心血管疾病指南系列专题- 中国成人血脂异常防治指南,珠海市人民医院心内科,主要内容,血脂和脂蛋白 血脂检测及临床意义 血脂异常分类 血脂异常检出和心血管病整体风险评估 血脂异常治疗,主要内容,血脂和脂蛋白 血脂检测及临床意义 血脂异常分类 血脂异常检出和心血管病整体风险评估 血脂异常治疗,血脂和脂蛋白,循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白（apo）结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢 血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯和其他类脂等的总称,血脂和脂蛋白,乳糜微粒 极低密度脂蛋白 中间密度脂蛋白 低密度脂蛋白 高密度脂蛋白 脂蛋白(a),主要内容,血脂和脂蛋白 血脂检测及临床意义 血脂异常分类 血脂异常检出和心血管病整体风险评估 血脂异常治疗,血脂检测及临床意义,基本临床检测项目 总胆固醇（TC）:是指血液申各脂蛋白所含胆固醇之总和。 甘油三酯（TG）：是血浆中各脂蛋白所含甘油三酯的总和。 低密度脂蛋白（LDL-C）:是致动脉粥样硬化的基本因素。 高密度脂蛋白（HDL-C）:将泡沫细胞中的胆固醇转运至肝脏进行分解，同时还可能具有抗炎、抗氧化和保护血管内皮细胞作用。每增加0.40mmol/L(l5mg/dl)，则冠心病危险性降低23。若HDL-Cl.55mmol/L(60mg/dl)被认为是冠心病的保护性因素。,HDL-C影响因素,降低 严重营养不良 肥胖 吸烟 高甘油三脂血症 糖尿病 肝炎 肝硬化,升高 少至中量饮酒 体力活动,计量单位,法定计量单位为mmol/L，有些国家用mg/dl。 TC、HDL-C、LDL-C的换算系数为mg/dl0.0259mmol/L TG的换算系数为mg/dl0.0113mmol/L。,主要内容,血脂和脂蛋白 血脂检测及临床意义 血脂异常分类 血脂异常检出和心血管病整体风险评估 血脂异常治疗,血脂异常分类,血脂异常通常是指血浆中总胆固醇和或甘油三酯升高，俗称高脂血症 实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常 分类较繁杂，归纳起来有三种,原发或继发性高脂血症,继发性高脂血症 糖尿病 肾病综合征 甲状腺功能减退症 肾功能衰竭 肝脏疾病 系统性红斑狼疮 糖原累积症 骨髓瘤 脂肪萎缩症 急性卟啉病 多囊卵巢综合症 药物：利尿剂、糖皮质激素、受体阻滞剂,原发性高脂血症 先天基因缺陷 病因不明 性别 年龄 饮食习惯,高脂蛋白血症表型分型法,高脂血症基因分型法,主要内容,血脂和脂蛋白 血脂检测及临床意义 血脂异常分类 血脂异常检出和心血管病整体风险评估 血脂异常治疗,血脂异常的检出,20岁以上的成年人至少每5年测量1次空腹血脂，包括TC、LDLC、HDL-C和TG测定 缺血性心血管病及其高危人群，则应每36个月测定1次血脂 因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24h内检测血脂,血脂异常重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发冠心病或其他动脉粥样硬化性疾病者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者 建议40岁以上男性和绝经期后女性应每年均进行血脂检查,我国人群血脂合适水平,心血管病综合风险评估,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和 二是指多种动脉粥样硬化性疾病(本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中)的发病危险总和 高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,综合风险评估危险因素,致动脉粥样硬化饮食 缺乏体力劳动 年龄（男 45岁，女 55岁） 早发缺血性心血管疾病家族史 肥胖 低高密度脂蛋白血症 吸烟 高血压,冠心病和冠心病等危症,冠心病 急性冠脉综合症 稳定型心绞痛 陈旧心肌梗死 有客观证据的心肌缺血 PCI和CABG术后患者,冠心病等危症 非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化（缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病 ） 糖尿病 有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20,心血管病综合风险分层,危险分层,TC5.186.19mmol/L或 LDL-C3.374.12mmol/L,TC 6.22mmol/L或 LDL-C4.14mmol/L,无高血压且其他危险因素3,高血压或其他危险因素3,高血压且其他危险因素1,冠心病及其等危症,低危,中危,高危,低危,低危,中危,高危,高危,极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征,极高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脉综合征,极高危：缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脉综合征,危险等级含义,低危：10年危险性5% 中危：10年内危险性510% 高危：10年内风险1015%、冠心病、冠心病等危症 极高危：缺血性心血管病合并糖尿病或者急性冠脉综合征,代谢综合征,具备以下三项或者更多即可诊断 腹部肥胖：腰围男性90cm，女性85cm 血TG1.70mmol/L 血HDL-C1.04mmol/L 血压130/85mmHg 空腹血糖 6.1或糖负荷后2h 7.8或糖尿病史,循证学依据,略,主要内容,血脂和脂蛋白 血脂检测及临床意义 血脂异常分类 血脂异常检出和心血管病整体风险评估 血脂异常治疗,治疗原则,饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施 根据血脂异常类型、血脂水平和心血管疾病综合风险评估，选择合适药物和剂量 定期监测调脂疗效和药物不良反应,血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值 mmol/L（mg/dl）,危险等级 TLC开始 药物治疗开始 治疗目标值 低危 LDL-C4.14(160) LDL-C 4.92(190) LDL-C4.14(160) TC6.22(240) TC6.99(270) TC6.22(240) 中危 LDL-C 3.37(130) LDL-C 4.14(160) LDL-C 3.37(130) TC 5.18(200) TC 6.22(240) TC 5.18(200) 高危 LDL-C 2.59(100) LDL-C 2,59(100) LDL-C 2.59(100) TC 4.14(160) TC 4.14(160) TC 4.14(160) 极高危 LDL-C 2.07(80) LDL-C 2.07(80) LDL-C 2.07(80) TC 3.11(120) TC 4.14(160) TC 3.11(120),血脂异常干预策施,治疗性生活方式改变（TLC） 药物治疗 达 标,治疗性生活方式改变,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 选择能够降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纤维)。 减轻体重 增加有规律的体力活动 采取针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、限盐以降低血压等,调脂药物治疗,他汀类 贝特类 烟酸类 树脂类 胆固醇吸收抑制剂 其他（普罗布考、-3 脂肪酸）,他汀类,竞争性抑制细胞内胆固醇合成早期过程中限速酶的活性，继而上调细胞表面LDL受体，加速血浆LDL的分解代谢 抑制VLDL的合成 显著降低TC、LDL-C和apo B，降低TG水平和轻度升高HDL-C 可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作用,他汀对肝脏影响,起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。 ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生 迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人年,他汀对肝脏影响,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血症,也常为心血管危险人群 他汀治疗不会增加肝损害 小规模研究显示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝脏组织学变化,关于肝脏功能和他汀安全性的推荐,需监测肝炎的临床症状：黄疸、不适、疲乏、无力等 如发现明显肝脏损伤的客观证据（伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长），立即停用他汀 如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3倍ULN之间，不必停用他汀 如果治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高超过3 倍ULN (120U/L)，随访病人并进行复查，如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用他汀,有肌肉症状并伴CK升高,有肌肉症状并伴ck显著升高 超过正常上限10倍和肌酐升 高，伴褐色尿和红蛋白尿,他汀关于肌病的安全性推荐,用药期间发现肌肉不适或排褐色尿时及时报告，进一步检查CK 高度怀疑肌炎，立即停药 报告可能的肌肉症状，应检测CK并与治疗前水平进行对比 ，同时检测甲状腺功能 若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高，应排除常见的原因如运动和体力劳动。对于有上述症状而又联合用药的患者，建议其适度活动 一旦患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK高于lOULN，立即停药 有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高(31OULN)，应进行随访、每周检测CK水平直至排除药物作用 有肌肉不适和(或)无力，且连续检CK有进行性升高，慎重减少他汀类药物剂量或暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物治疗。,他汀安全使用注意,高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见） 体型瘦小、虚弱 多系统疾病（慢性肾功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性肾功能不全） 围手术期 剂量过大 合用多种药物 与下列药物合用：如贝特类(尤其是吉非贝齐)、烟酸(罕见)、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、奈法唑酮(抗抑郁药)、维拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非独立易患因素) 起用前后复查肌酶和肝酶，严格观察肌肉症状,贝特类,机制：激活过氧化物酶增生体活化受体(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶、apoA I和apo A基因的表达，以及抑制apo C基因的表达，增强LPL的脂解活性，有利于去除血液循环中富含TG的脂蛋白，降低血浆TG和提高HDL-C水平 适应症：高甘油三酯血症、以TG升高为主的混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症 注意事项：消化不良、胆石症肝脏血清酶升高和肌病 绝对禁忌：严重肾病和严重肝病,烟酸类,烟酸属B族维生素 ，机制不详，升高HDL-C最有效药物 适应症：高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白血症、以TG升高为主的混合型高脂血症 使用注意：不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适 绝对禁忌:慢性肝病和严重痛风,胆酸螯合剂,主要为碱性阴离子交换树脂，在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆汁酸中胆固醇的重吸收。通过反馈机制刺激肝细胞膜表面的LDL受体，加速LDL血液中LDL清除，结果使血清LDL-C水平降低。 胃肠不适、便秘 绝对禁忌证为异常脂蛋白血症和TG4.52mmog/L(400mg/dl) 相对禁忌证为TG2.26mmog/L(2OOmg/dl),胆固醇吸收抑制剂,抑制胆固醇和植物固醇的吸收，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢 头痛和恶心，CK和ALT、AST和CK升高超过3ULN以上的情况仅见于极少数患者,调脂药物联合使用,他汀与依折麦布 他汀与贝特 他汀与烟酸 他汀与胆酸螯合剂 他汀与 -3脂肪酸,急性冠脉综合症,住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。 无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现禁忌证。