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直立倾斜试验,北京大学人民医院 王立群,晕厥(syncope):是指由于短暂的全脑组织缺血导致的短暂意识丧失,特点是发生突然、短暂、自限性,不需要药物或电转复律,能迅速完全的自行恢复意识。,一、晕 厥,先兆晕厥:预示晕厥即将发作的症状和体征,包括严重的头晕、虚弱无力、面色苍白、大汗、胸闷、过度换气、黑矇、听力减退、反应迟钝、恶心呕吐、不能维持体位等,但无意识丧失。,晕厥是多种疾病可能引起的症状,反复发生时可以形成一个独立的疾病。 发生率: 住院病人:1%6% 急诊病人:3% 年 轻 人:12%48% 老 年 人: 6% 长期监测时:23% 复 发 率:30%45% 年死亡率:012%,1. 晕厥的发生率,2002年N Engl J Med公布的Frammingham研究 对7814例患者(男3563,女4251),平均随访17年的结果 每年首次出现晕厥6.2,1Kenny RA, Kapoor WN. In: Benditt D, et al. eds. The Evaluation and Treatment of Syncope. Futura;2003:23-27. 2Kapoor W. Medicine. 1990;69:160-175.,3Brignole M, et al. Europace. 2003;5:293-298. 4 Blanc J-J, et al. Eur Heart J. 2002;23:815-820. 5Campbell A, et al. Age and Ageing. 1981;10:264-270.,超过 40% 的人在一生中至少会经历一次晕厥 占老年人跌倒原因的 10% 占严重伤害的 6% (如:骨折、机动车事故),晕厥的危害,晕厥的影响,80% 需要住院 平均停留时间:6.1 天 美国每年晕厥相关门诊费用超过 $470 million2,*Hospital Episode Statistics, Dept. of Health, Eng. 2002-2003.,脑血供丰富 人脑:1.5 kg,占体重23%, 血流量1520%,(儿童40% ) 氧耗量2025%, 供血:双侧颈动脉600800ml/min , 占脑血流量80% 椎基底动脉:20%(延脑) 脑组织(100g)50ml/min , 30ml/min 时晕厥,2. 晕厥的发生机制,脑组织对缺氧敏感,对缺氧的耐受力极低,脑血流中断6 8s后,弥散在脑组织中或结合在血液中的氧完全耗竭导致意识丧失。,急性脑血流减少中断意识丧失,1946年,111名志愿者接受测试,影响脑血流的指标 收缩压下降(30% ),脑血流中断 610s 晕厥 1020s 阿斯、抽搐、昏迷 45s 脑电活动停止 人脑耐受缺氧的可逆时间 46min,脑血流中断的时间决定预后,脑动脉 灌注压,小动脉 收缩,外周阻力,脑血流量,脑动脉 灌注压,小动脉 舒张,外周阻力,脑血流量,脑血流自动调整,自动调整下限5080mmHg 5080mmHg自动调整无效,发生脑缺血。,脑血流供血特点,3.晕厥的分类,晕厥按不同病因的发生率,普通人群,急诊室,晕厥专科,年龄不同晕厥病因分布不同,1、减压反射的感受器和传入神经,感受器: 颈动脉体 主动脉体 左室下壁的C纤维 传入神经: 窦神经等,减 压 反 射,2、减压反射的中枢: 主要位于延髓的加压区(A、T)及减压区(C、N)。 也是心血管活动调节的神经中枢。,减 压 反 射,3、减压反射的传出神经 交感缩血管神经 (普遍存在各种血管) 经、受体起作用 心迷走神经、心交感神经,减 压 反 射,减压反射的过程 动脉血压升高刺激感受器兴奋,经传入神经刺激兴奋迷走中枢的活动,同时抑制交感中枢的活动。经传出神经作用在心脏及血管,引起心率下降(10bpm)及血压下降(约10mmHg) 减压反射是最重要的、最频繁的心血管生理调节和反射,减 压 反 射,减 压 反 射,1.减压反射的感受器为压力感受器,故又称压力感受器反射。 2. 减压反射及反向的升压反射是维持正常血压及循环系统稳定的关键。 3. 过强的或病理性的减压反射能破坏循环系统的稳定。 4.减压反射仅对血压突然升高反应,对血压慢性升高“适应”。 5.减压反射弧是各种神经介导性晕厥的最后通道,只 是“高速公路”的入口不同。,1907年,Gowers首次提出“vasovagal”用来描述与血管舒缩神经痉挛有关的一组累及上腹、呼吸及心脏的不适症状。 1932年,Lewis重新定义了血管迷走性晕厥,强调血管(vaso)与迷走神经(vagal)都参与。 VVS 指特定条件下(如见不愉快的事物、情绪激动、疼痛、直立时间过长、过热而拥挤的环境)刺激通过神经反射,引起血管扩张及心率减慢,表现为动脉低血压、心率减慢伴有短暂的意识丧失,能自行恢复,无神经定位体征的一种综合征。,血管迷走性晕厥,直立倾斜试验 (Head-up tilt test,HUTT),是调整倾斜床台,使受试者被动处于头高位倾斜状态,从而激发和诊断血管迷走性晕厥的一项检查技术。 1917年Mackenzie开始研究倾斜试验对人体血流动力学的影响。 1986年Kenny首次报告将其用于评价不明原因晕厥。,直立倾斜试验的准备工作,1.患者:停用 咖啡、茶及酒等影响自主神经功能的饮食;受试前禁食4h以上,建立静脉通道连接血压心电监护仪,安静平卧1020min 2.环境:安静、光线昏暗、温度适宜(2025 ) 3.抢救药品和器械:多巴胺、阿托品、肾上腺素、除颤器,1.具有脚踏板和加固带 2.倾斜角度 090 3.起降速度 1015s内 6080,倾斜床的要求,直立倾斜试验,检查方法: 1.基础直立倾斜试验: 倾斜角度:6070 倾斜时间:20min45min 2.药物激发直立倾斜试验: 硝酸甘油(舌下含服300400g) 异丙肾上腺素(静脉点滴13g/min,使HR20%25%) 目前临床常用20/15min的方案 在倾斜过程连续监测血压、心率变化。,药物激发的倾斜试验,1. 硝酸甘油激发: 舌下含服0.3 0.4mg 在倾斜状态下给药后继续倾斜10-15min 2. 硝酸异山梨酯激发: 舌下含服1.25mg 在倾斜状态下给药后再倾斜20min,药物激发的倾斜试验,3.多阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴异丙肾上腺素1g/min,10min后倾斜10min,加大剂量到3g/min重复上述过程,至5g/min 4.单阶段异丙肾上腺素倾斜试验 BHUT结果阴性,将倾斜床恢复平卧,持续静滴异丙肾上腺素3g/min(或5g/min) 10min后倾斜10min,1998 年中华心血管病杂志发表的阳性标准 患者在倾斜过程中出现晕厥或先兆晕厥伴 1.心率减慢:心室率低于50 bpm、窦性停搏代以交界性逸搏心律,二度以上的房室传导阻滞 2.血压下降: SBP80mmHg 和( 或) DBP50mmHg 或平均动脉压下降25 % 可疑阳性:有先兆表现,但心率、血压不够阳性标准。,直立倾斜试验的阳性标准,根据血压与心率的反应,血管迷走性晕厥分3个类型 1、血管抑制型 以血压下降为主(vasodepressor syncope) 2、心脏抑制型 以心率明显减慢或停搏为主(cardionhibitory syncope) 3、混 合 型 既有血压下降,同时伴有明显的心率减慢。,直立倾斜试验的阳性反应类型,血管减压型VVS(基础试验),血管减压型VVS(激发试验),混合型VVS反应(基础试验),混合型血管迷走性晕厥(激发),HUTT诱发心脏抑制型VVS,窦性停搏10s,例2,其它病理性反应,直立性低血压 直立初起时低血压 自主神经反应障碍 体位性心动过速 心脏变时功能不良,直立性低血压,定义: 直立性低血压(orthostatic hypotension,OH) 也称体位性低血压(postural hypotension) 是指体位变为直立位后3分钟内 SBP下降20mmHg或SBP90mmHg DBP下降10mmHg, 同时伴有低灌注的症状。,药物性直立性低血压,自主神经反应障碍型,体位性心动过速,倾斜10min内HR达到120bpm,或增加大于30bpm (血压下降20/10mmHg),心脏变时功能障碍型,倾斜过程中HR增加小于5bpm,时间,直立倾斜试验的明确适应证,(1)高危环境下的单次不明原因晕厥(如发生或可能造成机体损害或从事高危职业),或反复晕厥而无器质性心脏病,或虽然存在器质性心脏病但排除了心脏性晕厥。(I B) (2)证明患者有反射性晕厥易感性的临床价值时(I C) (3)用于鉴别反射性晕厥与体位性低血压性晕厥(IIa),直立倾斜试验相对适应证,(1) 晕厥时伴有搐搦症状与癫痫鉴别诊断。(IIb) (2) 可用于评价不可解释的反复摔倒及精神性疾病。,直立倾斜试验的禁忌证,(1) 严重主动脉瓣狭窄或左室流出道狭窄患者 (2) 重度二尖瓣狭窄患者。 (3) 冠状动脉近端严重狭窄患者。 (4) 严重脑血管疾病的晕厥患者。 ESC: (1)不用于评价治疗效果 (2)缺血性心脏病不用异丙肾激发倾斜试验。,谢谢!,
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