脑室引流护理查房,讲课人：张红,主要内容,病例介绍,护理措施,相关知识,病情简介,姓名 ：徐国安 性别：男 年龄：73岁 诊断 1、脑出血术后 2、高血压3级：很高危 3、高血脂症 4、冠心病支架术后 心房纤颤,病例简介,病情简介,现病史 患者2017.02.10 晨 乘飞机降落浦东国际机场时，突感左侧肢体乏力伴麻木，急诊120送 瑞金医院查头颅CT示;右侧基底节及丘脑出血，予以保守治疗，3小时候患者意识下降、呼之不应，急诊行两侧脑室引流术+气管切开，术后予以预防感染、化痰、脱水、控制血压、营养脑细胞、营养支差等治疗，目前病情稳定，两侧脑室外引流中。,病情简介,既往史 患者冠心病心脏支架植入术13年，高脂血症6年，高血压3年平时口服降压药控制血压，最高血200/12ommhg 2017.03.12转入我院继续康复治疗。平车推入我科，入科后查体：T 36 P 87次/分 R 20次/分.P138/96mmhg。GCS:11T,自动睁眼，简单遵嘱气管切开中，无语言， 两侧瞳孔等大等圆，瞳孔直径2.5mm,对光反射存在，带入胃管、尿管、气管插管各一根，脑室引流管2根，引流少量血性液体；右上肢肢体肌力4级，右下肢肢体肌力2级，左侧肢体肌力0级，双下肢肌肉萎缩/肌张力偏低，双侧kernig征、Babinsk征及offmann征均为引出。,护理措施,护理诊断:,清理呼吸道无效 与呼吸道内分泌物不能排出有关 护理措施： 呼吸道护理：翻身，叩背，及时吸痰，监测血氧饱和度。定时做雾化，若痰液粘稠不易吸出，可适当增加雾化次数，必要时给予纤维支气管镜吸痰,护理诊断：,体温过高 与体温调节中枢受损有关? 护理措施： 高热护理：采用四肢大血管冷敷，头枕冰袋及并应用冰毯机等物理降温措施，体温仍不降者可予亚低温冬眠疗法控制体温。,护理诊断：,营养失调：低于机体需要量 与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量增加有关 护理措施： 加强营养：除静脉供给营养外，要适时予鼻饲饮食，肠内营养乳剂，必要时给予输人血白蛋白等。,护理诊断：,有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、局部受压过久有关 护理措施： 皮肤护理：每2h翻身一次，给予骨隆突处贴痊愈妥保护，给予背部护理，保持床单位干燥，整洁，无渣屑，及时处理大便,护理诊断：,有感染的危险:与患者长期卧床,不能自行咳痰，头部伤口未愈合有关 护理措施： 做好肺部护理，及时翻身拍背吸痰，侵入性操作注意无菌操作,护理诊断：,有便秘的危险 有长期卧床、肠蠕动减慢和饮食结构改变有关 护理措施： 三天未解大便者，遵医嘱予灌肠。,护理诊断：,自理能力缺陷:与意识障碍有关 护理措施： 予患者做好口腔护理、洗脸、会阴冲洗、擦澡等晨晚间护理。,护理诊断：,有废用综合症的危险 与患者长期卧床，肢体不能活动有关 护理措施： 康复科定时予患者做康复锻炼、保持肢体功能位。,相关知识,脑室引流管的护理,18,主要内容,概 述,脑室穿刺是指在头顶额部经颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，将硅胶引流管放置于脑室额角，将脑脊液或血液经引流管流出，以缓解颅内增高的应急性手术。 是颅脑术后常用的降低颅内压、排出脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一 可用于各种脑室内出血的治疗,脑室引流的部位,脑脊液是充满于脑室系统，脊髓中央管及蛛网膜下系的无色透明液体。 脑室引流管通常引流的部位为侧脑室前角（额角处），因该处脑室较大，易于插管，平卧时不致于压迫引流管，也可以从枕部穿刺侧脑室三角部插管引流，但仰卧时易使引流管受压，且患者不舒服。,颅内压,颅腔内容物对颅腔管壁产生的压力。 正常值：成人0.691.96kpa(70200mmh200) 儿童 0.490.98kpa(50100mmh20) 颅内容物由颅组织、脑脊液、血液组成。,脑室引流的目的,抢救因脑脊液循环受阻所致的颅内高压危急状态 进行脑室系统检查以明确诊断和方位 脑室术后引流脑脊液，减少脑膜刺激及蛛网膜连 粘术后早期控制颅内压 经脑室引流管注药冲洗控制颅内感染 颅内肿瘤合并颅内高压症状患者，可行脑室引流术，以降低颅，内压避免开颅术中颅内压聚降引发脑疝。,脑室引流管护理,引流速度及量的控制c,一 、脑室引流的术后护理,一般病情观察 体温的变化并术后至少24 h内每隔3060 min细心观察患者的意识、瞳孔、呼 吸、脉搏及血压做好详细的记录。注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛等颅内压增高症状，如有异常，及时告之医生处理。 一般护理 绝对卧床休息，床头抬高 1530，以利静脉回流，降低颅内压。保持病房内清洁卫生及空气流通。加强对患者的口腔护理、皮肤护理、生活护理及心理护理。对于小儿、神志不清、躁动的患者应有专人看管，必要时使用约束带,a、严格无菌操作，防止感染,更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流管上穿刺以免造成污染。 严格无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应夹闭引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日1次，保持病室清洁，紫外灯照射30min/d，遵医嘱服用抗生素抗头部感染，引流时间开颅术后3-4天，一般不超过7天 每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。,b、脑室引流高度,换引流瓶和 引流调节瓶高度时应避免引流瓶幅度 升降，以防引起颅内压较大波动。,c、 引流速度及量的控制,正常脑脊液的分泌量是0.3ml/min，每24h分泌量400500ml。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。 正常脑脊液是无色、清亮、透明的。若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为脑室内再出血，此刻在保持引流通畅的同时，应尽早行CT检查以查清病因，调节引流瓶悬挂的高度可控制脑脊液的流速。 切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量,d、引流的观察,术后1-2 d脑脊液可略带血性，以后转为淡血性、橙黄色 如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，应及时报告医生做止血处理。 发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检 性质：正常：无色透明，无沉淀 脑室出血：鲜红逐渐加深 。 感染:浑浊、絮状物。,e、保持引流管的通畅,引流管不可受压、扭曲、打折、成角 肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通 在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入,f、拔管护理,一般术后3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过7 d。 拔管前1 d，可试行夹闭引流管，以便了解脑脊液循环是否通畅，颅内压是否升高 拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状，应及时通知医生,二、脑室引流管意外脱出 应急处 理,1.引流管有脱出，无菌止血钳夹闭管道，立即通报医生及时处理。 2. 若连针拔出，无菌纱布敷盖伤口，立即通知医生，及时协助医生给予处理（缝合、CT检查、抗感染等） 3. 观察伤口情况，如有渗出及协助医生给予处理。 4.护理记录单予以记录。,三、并发症,脑出血（颅内压降得过快，脑组织塌陷，使桥静脉撕裂，造成硬膜下血肿） 颅内集气（当双侧引流装置压力不平衡时，空气可由引流管进入脑室，形成气颅。） 脑疝（引流袋位置过低或变换体位时，接头脱落，使脑脊液流出过多、过快，颅内压力突然降低，引起脑脊液 动力浮上的巨大变化，使脑干上移而发生小脑疝。也可因引流不畅，高颅压得不到纠正，而发生枕骨大孔疝。） 颅内感染 （引流管时间放的过长，操作不无菌，更换引流袋、倾倒引流液、搬动病人时忘记夹管，引流液逆流，都可导致颅内感染。）,GLASGOW昏迷评分,格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale)是1974年Teasdale和Jennett在格拉斯哥首次提出格拉斯哥昏迷评分。 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识状态。,此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。 正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。,意识水平GCS,睁眼 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺痛睁眼 2 无 1 语言 正常对答 5 时有混淆 4 词不达意 3 无法理解 2 无语言 1,运动 遵嘱运动 6 疼痛定位 5 疼痛躲避 4 疼痛屈曲 3 疼痛伸直 2 无反应 1 GCS8分 表示昏迷 提示建立人工气道 3分预后不良,睁眼,语言,运动,意识水平GCS,使用镇静和（或）肌松药物时应遵循 best guess 的原则进行判断评分，即根据临床表现及药物使用情况，估计在没有药物影响时的GCS （这当然并不容易，且容易导致不同评分者之间的差异，但没有更好的解决方法） 两侧肢体活动不对称时，应根据病情较轻侧的情况进行评分 有人工气道的患者进行语言评分时应采用 （见下表）,Thank You !,（六）脑室持续引流中的故障处理 （1）防止引流管曲折：护士应随时检查并保持引流管位置正确，尤其在翻身或进行各项护理操作后均应仔细检查，如发现曲折应及时纠正。（2）防止引流管阻塞：若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应通知医生检查，必要时需更换引流导管。,3）防止引流管脱出是脑室引流成功的关键，对于清醒者应向其解释与指导取得主动合作，对于意识障碍者可用布制约束带在其胸部或四肢适当加以约束。引流管穿出头皮堵塞处要用缝线固定12针且松紧适宜，过紧会影响引流，过松则易脱出。局部覆盖的敷料也应用胶布牢靠固定，勿将引流管固定在床头，以免头部转动时引流管拔出。,一旦引流管脱出切不可将其插回脑室内，应立即用无菌敷料覆盖创口并协助医生处理。若为连接管接头处脱开，应及时关闭引流管上端，在无菌操作下迅速更换一套脑室引流装置。,