血液净化标准操作规程（SOP）（2010版） 血液灌流篇,Page 2,定义及概述,1,血液灌流规范操作意义及流程,2,操作要点及技巧解析,3,常见问题交流讨论,4,提纲,Page 3,定义及概述,Page 4,定义及概述,血液灌流技术是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。与其他血液净化方式结合可形成不同的杂合式血液净化疗法。 如HD+HP、CVVH+HP、CAPS、CPFA、DPMARS,Page 5,适应证及禁忌证,适应证 1、急性药物或毒物中毒。（HA230灌流器） 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。（HA130灌流器） 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。 （HA330-灌流器） 4、脓毒症或系统性炎症综合征。（HA330灌流器） 5、银屑病或其他自身免疫性疾病。（HA280灌流器） 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等。 禁忌证 对灌流器及相关材料过敏者（无绝对禁忌证）,Page 6,血液灌流规范化操作意义,Page 7,血液灌流规范化操作,管路连接,治疗开始,建立血管通路，静推首剂肝素,建立体外循环（灌流器串联在透析器前面）,物品准备 预冲液准备,预冲与排气 （含灌流器的 预冲、透析器 的预冲，分开 进行）,继续透析治疗 至透析结束。,2-2.5h后推荐采 用生理盐水回血 法进行回血,Page 8,血液灌流规范化操作,要点详解之物品准备 灌流器、生理盐水、葡萄糖（选用）、透析器或其他滤器（组合型人工肾等使用）、肝素、血管通路耗材（视血管通路情况而定）,血液灌流器（视适应症选择相应型号）,其他血液净化常规准备耗材及药品,Page 9,要点详解之预冲操作,血液灌流规范化操作,动脉端,预冲液,预冲液,将灌流器以动脉端朝下、静脉端 朝上的方向固定于固定支架上。,Page 10,血液灌流规范化操作,建议透析器和灌流器分开冲，最后高浓度肝素盐水时串在一起冲，顺序：先糖后盐，先低浓度后高浓度，最后空盐,5（低浓度100ml/min）+1（高浓度50ml/min）+1（空盐置换体外循环系统中的高浓度肝素盐水）=充分预冲！ 足量预冲+充分预冲=完整预冲！,Page 11,血液灌流规范化操作,上机前10分钟从静脉注射首剂肝素，引血上机,组合型人工肾治疗示意图,Page 12,要点详解之回血 治疗22.5h即可回血，推荐生理盐水回血法 一般以180200ml/min的血液流速灌流治疗时间120分钟基本可达到吸附平衡。当灌流器内的吸附剂达到吸附平衡后，不能再吸附血液中的毒素，如果灌流时间再延长，需增加抗凝剂的用量而又不能增加吸附效果，增加了凝血和出血的风险。,血液灌流规范化操作,Page 13,要点详解之抗凝 SOP抗凝方案： 普通肝素一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30分钟停止追加。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。 低分子肝素60IU80IU/Kg(讨论和详解）。 灌流治疗时宜以100 ml/min的速度引血，如病人病情平稳应尽快将血液速度调至180-200 ml/min为宜。治疗中提醒操作者注意观察体外循环情况，防止凝血，有条件者最好在上机后15分钟内查APTT、PT值，调整维持量肝素用量。,血液灌流规范化操作,Page 14,要点详解之抗凝 患者凝血状况评估指标： 1PLT ： PLT低于50000/mm3时，即可有“出血”倾向，但仅说明数量是否足够，而并不能说明其质量和功能。 2BT：正常值为3-8min，反映血小板的质量及数量。 3活动凝血时间（ACT）：正常值为90-120s，常以之估计内源性凝血系统的异常。以肝素治疗者，均应监测之。 4活化部分凝血活酶时间（APTT）:正常值35-45s，常以之估计内源性凝血系统是否异常。除凝血因子、外，其他凝血因子低于正常25%时，APTT即可明显延长。,血液灌流规范化操作,Page 15,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析 1、充分预冲的目的何在？ 充分预冲后，灌流治疗中树脂则不会吸附患者血液中的肝素，可减少治疗时输入患者体内的抗凝剂用量，并有利于防止治疗中凝血的发生。 灌流器在出厂检验时虽然对微粒进行了严格的控制，但是考虑到在产品运输和贮存过程中过分的颠簸及野蛮装卸有可能导致新增微粒的风险，故需充分预冲来进一步控制。 充分预冲有利于排尽灌流器内的气泡，以达到最优的治疗效果。 灌流器内的保存液是无菌注射用水，充分的预冲可使无菌注射用水被完全置换出来，避免无菌注射用水进入血液中引起溶血反应。,Page 16,操作要点解析： 2、预冲血液灌流器时必须要使用7瓶盐水吗？ 答：根据标准规程，血液灌流预冲盐水总量控制在20005000ml，而根据实际临床操作和健帆公司研发部提供的数据证明，采用6瓶肝素盐水预冲的方式可保证HA树脂血液灌流器充分肝素化，最后一瓶用来冲掉高浓度肝素生理盐水，保证引血上机的安全性。7瓶盐水的预冲量3500ml符合标准规程和产品肝素化要求，故是必须的。,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,Page 17,操作要点解析： 3、预冲时流速可以快一些吗？ 答：流速和吸附效果成反比，故为了达到充分肝素化，规范要求的流速是必须的，过快无法保证树脂充分肝素化。,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,Page 18,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析： 4、为什么要排掉灌流器预存液，排气不是麻烦了吗？ 答：灌流器预存液是无菌注射用水，如果进入患者体内引起溶血，排气步骤如下： 、旋开灌流器两端的端帽连接动脉管，利用泵的动力作用排出灌流器内的保存液，待血液回路的动脉管充满预冲液后，再使预冲液充满灌流器，把灌流器静脉端与血液回路的静脉管相连。,Page 19,、将灌流器动脉端朝下、静脉端向上垂直固定于支架上。按说明书的方法依次预冲前五瓶预冲液，不需主动排气。灌流器及管路内的气体是从下往上浮的，气体会自动随着预冲液逐渐被排出。 、用高浓度肝素盐水按说明书的要求预冲，此时可旋转轻拍灌流器，使气泡排出。必要时，夹闭静脉管路再松开，加压排气。 、最后用无肝素的生理盐水预冲时应尽量排尽气泡。如果仍留有一个大气泡在滤网处无法排出，对整个治疗过程不会造成影响，可以通过静脉壶处多留些捕气的余地解决。,Page 20,操作要点解析： 5、最后用无肝素的生理盐水500 mL预冲管路的目的何在？ 答：高浓度的肝素盐水为偏酸性，人体血液的PH值为7.357.45，因此要避免高浓度的肝素盐水和血液直接接触引起蛋白沉淀，故应在高浓度肝素盐水预冲后用一瓶不含肝素的生理盐水冲管后再引血上机。,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,Page 21,操作要点解析： 7、在进行组合型人工肾时为什么建议前两个小时上灌流？ 答： 透析前2小时行灌流，可使后面的单独透析能更有效控制和调节患者的水电解质平衡； 在透析前2小时行灌流可以不脱水或少脱水以降低抗凝剂的用量，并可降低凝血的风险；,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,Page 22,先透析2小时再灌流操作可能更容易，减少中途拆卸灌流器的麻烦，但需要多用一套血管路来预冲灌流器，增加耗材的使用和转换管路可能带来感染的风险； 先透析2小时再灌流时因前2小时的透析脱水造成血液相对粘度增高，灌流吸附效率降低，抗凝剂用量增加对病人不利或抗凝不够导致凝血的风险大大增加； 透析联合灌流时应用的抗凝剂较单独透析量多，先用较大量的抗凝剂进行透析联合灌流治疗，后再做透析治疗，使灌流期间的抗凝剂及其代谢产物在透析时有较好的清除作用，有利于患者在透析结束时凝血功能的恢复，降低了使用抗凝剂带来的出血风险；,Page 23,血液灌流规范化操作要点及技巧解析,操作要点解析： 8、在血液灌流治疗时应如何根据患者的个体情况调整肝素用量？ 答： 体重小于40KG或大于90KG的病人，其肝素用量应适当增加或减少； 患者近期若接受输血、输脂肪乳或白蛋白等治疗时，其营养状态得到改善后，血色素会较前有改变，因此应定期检查血常规及凝血功能，及时调整抗凝剂用量；,Page 24,患者有合并高血压、高血脂等疾病时，其血液粘稠度相对较高，治疗时应适当增加抗凝剂用量； 患者有低蛋白血症时，其凝血酶不足导致肝素抗凝无效，此时应改用非肝素抗凝剂。,Page 25,常见问题交流讨论,1、常见凝血因素有哪些？ 答： 没有肝素用量个体化； 预冲速度过快或未使用肝素闭路循环； 肝素用量不足； 透析加灌流治疗时，灌流结束取下灌流器时因操作不熟练停泵时间延长；,Page 26,超滤设置不当：灌流治疗时治疗前脱水量过多引起血液粘稠； 灌流器串在透析器后面或先透析两小时再透析+灌流； 预冲总量不足； 灌流时温度设置偏低； 灌流时血流速度过慢引起凝血； 灌流治疗时间过长超过2.5个小时，增加凝血风险。,Page 27,常见问题交流讨论,2.生理盐水回血时灌流器表面吸附的毒素会重新冲洗入血吗？ 答：行组合型人工肾治疗中灌流结束时需卸下灌流器。经检测，用生理盐水回血时，吸附剂表面的毒素冲洗重新入血的量非常小（实验证实使用后的灌流器经生理盐水连续冲洗2小时后其吸附的毒素可被洗脱的极其微量，其中PTH的解吸附率为0.26%，2-MG的解吸附率为0.51% ）。,Page 28,常见问题交流讨论,3、透析患者血液高凝因素有哪些？ 答： 促红细胞生成素的使用 微炎症状态 高脂血症 其他：患者全身感染、血小板增多、血液浓缩、药物过敏等引起的高凝状态； 患者体重增长过多，干体重过低，透析频繁出现低血压、腹泻、脱水，均可引起血液粘稠度增高；患者近期血红蛋白增加过快，也有高凝的风险。,Page 29,常见问题交流讨论,4、关于回血方法的探讨。 答：多年实践和有关研究证实，生理盐水回血法优于空气回血法：可减少操作者与血液接触的机会，有效避免感染；可最大限度的减少患者失血；操作相对简单，效率高，可减少护士工作量。 单新莉，金艳等.组合型人工肾治疗中灌流器卸载最佳方法的研究国际护理学杂志，2010，8（29）,Page 30,规范预冲,合理抗凝,严格管理,耐心细致,安全顺利的 血液灌流治疗,谢 谢,