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临床困难情况下的肺栓塞诊治,肺栓塞的诊断困难 缺乏确诊手段 病情危重,不能进行确诊检查 肺栓塞的治疗困难:较常见 肺栓塞治疗时出现了并发症 复杂肺栓塞 肺栓塞同时合并其他临床情况 肺栓塞的治疗效果不佳,肺栓塞诊治中常见的困难情况,缺乏确诊手段时如何处理,Low PTP: 6,Thromb Haemost 2000; 83: 416-20,进行临床可能性评分,缺乏确诊手段时如何处理,中低度可能性患者 D-二聚体检查 使30-50%怀疑VTE病例快速、安全地排除诊断 减少病人的花费 减少不必要的影像诊断及抗凝治疗 减少病人住院的需要 改善病人的情况 减少侵入性诊断的危险 减少因不必要抗凝治疗而引起的出血,缺乏确诊手段时如何处理,中低度可能性患者 D-二聚体检查 D-二聚体的检查方法决定除外患者比例 注意诊断的时限性 D-二聚体的界值问题 年龄55岁者,界值=年龄10,下肢静脉超声诊断策略 疑诊PTE患者(非大面积),下肢静脉超声检查 存在DVT,进行抗凝治疗 无DVT,进一步进行PTE的影像诊断 减少对肺部影像学检查的需要 基层医院PTE处理策略的核心之一,缺乏确诊手段时如何处理,病情相对危重患者 心脏超声联合下肢静脉超声的诊断策略? 单纯心脏超声可能导致假阳性 肺动脉高压突发病情加重 急性左心功能不全,缺乏确诊手段时如何处理,病情危重患者的处理,高危患者 高度疑诊者,发生猝死时 心肺复苏过程中的溶栓治疗(盲溶问题) 70%的猝死为AMI和PTE 心肺复苏成功率极低 医院内:15-25% 医院外:不足5% CPR会导致微血栓的发生 CPR时进行溶栓可能使患者受益,病情危重患者的处理,盲目溶栓治疗需要注意的问题 临床上高度疑诊除外了其他疾病 存在PTE的高危因素 存在PTE的征象: 颈静脉充盈或怒张、不对称下肢肿 胸片除外肺水肿、张力性气胸 超声除外左心疾病、存在右心大、肺动脉高压 签署知情同意 溶栓后积极寻找PTE证据,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症 肝素诱导的血小板减少症(HIT) 在使用肝素的第4-14天每2-3天监测血小板 发生HIT的处理 停用普通肝素或低分子肝素及华法林 肾功能正常:阿加曲班、匹伐卢定、达那肝素 肾功能异常:阿加曲班 血小板应用:出血、面临高出血风险的侵入性操作时 华法林的使用:待血小板恢复正常时加用 新型抗凝药物?,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症 出血 发生出血时的处理 视出血部位及严重程度决定是否停用抗凝药物 颅内出血、内脏出血,停抗凝 外周可压迫部位出血,不停抗凝 出血后的再抗凝问题 无指南作参考,依据临床情况而定 华法林的使用需慎重,肺栓塞的治疗困难,肺栓塞治疗时的并发症 抗凝治疗过程中需要进行手术治疗 择期手术 华法林与肝素的“桥接” 急诊手术 肝素或低分子肝素抗凝 硫酸鱼精蛋白中和肝素的作用 华法林抗凝 维生素K静脉使用 新型抗凝药物 ?,肺栓塞合并心腔内血栓 心腔内附壁血栓倾向抗凝 心腔内漂浮血栓倾向溶栓,复杂肺栓塞的处理,复杂肺栓塞的处理,骑跨血栓 视血栓负荷情况决定治疗方案,复杂肺栓塞的处理,矛盾性栓塞 发生原因卵圆孔重新开放 处 理 脑栓塞介入、抗凝。防混合卒中 脏器栓塞抗凝、对症 溶栓? 肢体栓塞抗凝 、外科处理 溶栓? 注意降肺动脉压治疗,肺栓塞同时合并其他临床情况,妊娠合并肺栓塞 高危(大面积)肺栓塞:溶栓治疗 药物选择:rt-PA、链激酶 回顾性研究支持 对172例接受了溶栓治疗的孕妇进行调查 5例孕妇发生非致死性出血(2.9%) 3例胎儿死亡(1.7%) 没有溶栓治疗导致孕妇死亡的报道 中低危(次大面积、非大面积)肺栓塞 抗凝治疗:妊娠期间全程LMWH,肺栓塞同时合并其他临床情况,恶性肿瘤合并肺栓塞 LMWH抗凝3-6个月 继以华法林抗凝治疗直至肿瘤稳定 高龄患者肺栓塞 抗凝治疗为主,肺栓塞同时合并其他临床情况,术后肺栓塞 非高危抗凝 威胁生命溶栓? 判断溶栓后出血的情况以选择最佳治疗方案 手术创面小,出血风险低,可以压迫止血溶栓 手术创面大,出血风险高,不能压迫止血介入或手术 女性,16岁 脊柱侧弯矫形术后2小时,突发昏迷 查体:BP 70/40mmHg,肺栓塞治疗效果不佳时的处理,如何判断肺栓塞的治疗效果 临床表现 血流动力学 氧合情况 心脏超声 不建议用栓子溶解情况作为短期疗效评价指标,例:是否需要二次溶栓,男性,72岁 呼吸困难7天,加重2小时入院 查体:BP85/60mmHg,例:是否需要二次溶栓,溶栓治疗后呼吸困难减轻,氧合改善 24小时复查CTPA,肺栓塞治疗效果不佳时的处理,肺栓塞治疗症状不缓解时,应考虑的问题 是急性肺栓塞吗? 是血栓栓塞吗? 是肺栓塞吗?,举例,男性,33岁 主诉:突发胸闷、憋气2天 发作时心率140次/分,血压60/40mmHg,休息后症状改善 无特殊疾病史 CTPA+CTV 右心增大,右心房近房间隔区呈不规则低密度影,右肺上叶及下叶,左肺多叶段多发充盈缺损,下肢静脉未见明显充盈缺损。,CTPA表现,CTPA影像,25,存在问题,右心房近房间隔区呈不规则低密度影 附壁血栓? 年轻 无心脏病史及瓣膜病史 无感染征象 肿瘤粘液瘤? 发病年龄30-50岁,女性较男性略多见 大多为单发病灶,左心房者最多见(80),次之为右心房(15) 超声心动图检查诊断准确率极高,心脏超声检查,右心增大,右室前壁运动幅度轻度减低 TI法估测肺动脉收缩压41mmHg 右房内约19.8x46mm中等回声实性团块,有蒂附着于房间隔中部,形态不规则,结构松散,舒张期团块前端可通过三尖瓣口进人右室,治疗,行右房粘液瘤切除术 术中:肿瘤43cm 有一0.5cm长蒂固定于卵圆孔处 右肺中叶及下叶开口处各有一个粘液瘤栓,分别为13cm和2.53cm,大体标本,右心房肿物 肺动脉取出物,病理表现 (右房)粘液及出血背景中梭形细胞增生,细胞无异型性,核分裂像罕见,符合粘液瘤 (右肺动脉)送检为多量陈旧性混合性血栓物,举例,36岁男性 间断胸闷1年咳嗽、发热6月,加重2月 1年前起无明显诱因出现胸闷、活动后气短,症状较轻。6个月前症状加重伴发热,体温最高39,有关节痛,右侧胸痛,痰中有血丝。2月前活动后气短加重入当地医院。 肺动脉造影右肺动脉主干、左下肺动脉完全闭塞,使用球囊扩张,并吸出少量血栓。于左下肺动脉内注入尿激酶25万U溶栓。术后尿激酶50万u持续静点。 呼吸困难无好转转来我院,CTPA所见,肺动脉内膜剥脱术 右心房、室增大,重度肺动脉高压,心脏收缩无力,主肺动脉起始部至左右肺动脉远端均为黄灰色肿瘤组织,与肺动脉壁粘连甚紧,质硬、脆,很难剥离,左右肺动脉壁全部为肿瘤组织,延及全部肺动脉环及瓣叶组织,双侧胸腔积液,左300ml,右100ml。 病理诊断:肺动脉血管肉瘤,举例,女性,46岁 主 诉:呼吸困难伴一过性晕厥半月 因“胆囊炎” 行“胆囊切除术”,术后第3日出现胸闷、喘憋、紫绀明显,随即晕厥,吸氧后症状改善 既往史、个人史、家族史无特殊,CTPA表现,治疗,rt-PA 50mg 静脉2h溶栓治疗 低分子肝素抗凝 症状及缺氧情况未改善转来我院 查体:BP:左120/80mmHg,右80/40mmHg 左侧上肺野可闻血管杂音,肺动脉造影,辅助检查,38,辅助检查,主动脉造影 头臂动脉扭曲,右侧锁骨下动脉变细,右胸廓内动脉粗大扭曲,左侧锁骨下动脉轻度狭窄 降主动脉粗细不均,心脏水平及肾动脉远侧腹主动脉变细,管壁欠光整;腹主动脉及其分支、双侧肾动脉未见明显狭窄;左侧髂外动脉变细,请同道指正!,
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