登革热的诊治,东莞市人民医院感染科 殷思纯,概 况,登革热(dengue fever)是由登革热病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向。,病原学,登革病毒归于黄病毒属，B组虫媒病毒。不耐热，56度30min，或100度2min均可灭活。 可分为4个血清型(、)。 4型之间有交叉反应。,流行病学,患者和隐性感染者是主要传染源 。 在流行期间，隐性感染者的数量可达全 体人群的1/3，可能是最重要的传染源。,流行病学 主要发生于市镇人口集中地区，发病与布雷图指数有关。 雨季为发病高峰季节。 广东省510月流行。其中8、9月份为高峰。 有一定的周期性（45年）。,流行病学,在东南亚及海南省，埃及伊蚊是本病的主要媒介 在广东白纹伊蚊是主要媒介。 白纹伊蚊孳生于房屋内外的浅水及积水中。 成蚊白天吸血，嗜人血。,埃及伊蚊（左）和白纹伊蚊（右）雌蚊,白纹伊蚊雌蚊,人群易感性和免疫力 人对登革病毒普遍易感，但感染后并非人人发病。由于对不同型别毒株感染无交叉免疫力，因此可以发生二次感染。感染一种病毒型产生的免疫对同型病毒免疫力可持续14年，而对异型病毒的免疫则短。,发病机制,登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症)，然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，引起第二次病毒血症。,发病机制,体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，出血倾向。,临床分型,登革热 重型登革热,临床表现,登革热的潜伏期一般为315天，多数58天。,临床表现,急性发热期。患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。 急性发热期一般持续27天。于病程第36天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,临床表现,极期 部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。 极期通常出现在疾病的第38天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。,临床表现,极期 在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。 如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。,临床表现,极期 少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。,临床表现,恢复期 极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。,重症登革热的预警指征,高危人群： 二次感染患者； 伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者； 老人或婴幼儿； 肥胖或严重营养不良者； 孕妇。,重症登革热的预警指征,临床指征： 退热后病情恶化； 腹部剧痛； 持续呕吐； 胸闷、心悸； 嗜睡，烦躁； 明显出血倾向； 血浆渗漏表现； 肝肿大 2 cm； 少尿。,重症登革热的预警指征,实验室指征： 血小板快速下降 HCT升高,典型登革热,急性起病，24小时内体温可达40，发热持续37天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。,典型登革热,于病程36天出皮疹（或热退后出疹），呈多样性。（皮疹先是充血性，13天后变为点状出血疹，多见于四肢。多有痒感,疹退后无脱屑及色素沉着）。疹型以斑丘疹、麻疹样、猩红热样皮疹或皮下出血点为主。 同一患者可见多种形态不同的皮疹。持续3-4天。 束臂试验呈阳性。 于病程58天约2550%病例有出血倾向 。,轻型登革热,表现类似流感，发热不超过39，全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹，一般不出血，病程短(14天)。,重型登革热,起病时如典型登革热表现，但在病程35天时突然加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征 。有些病例出现消化道大出血甚至出血性休克。多于24小时内死亡。此型在临床上不符合登革出血热的诊断。 死亡原因主要是呼吸中枢衰竭。,登革出血热（DHF),有典型登革热表现，24病日内四肢、腋窝、粘膜及面部可见散在出血点，迅即融合成淤斑。病情进展中有鼻腔、牙龈、消化道、泌尿道或子宫等任何一个以上器官的较大量出血，常见肝肿大，血球容积增加20以上，血小板低于100109 /L者。脑出血的病例也有发现。异常严重出血的病例可导致死亡。,登革休克综合征（DSS）,具有DHF表现的少数病人，在发热过程中或热退后，病情突然加重，出现皮肤湿冷、脉数弱、烦燥或昏迷，血压下降出现休克或脉压低于2.67Kpa(20mm汞柱以下)等危象，甚至血压和脉搏测不出，病情凶险，病死率高。,实验室检查,白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，45天至最低，至退热后1周才恢复正常。 1/23/4病例血小板减少。,血生化检查,肝酶、肌酶升高 肌酐升高 血清白蛋白下降 电解质紊乱 凝血功能异常,病原学与血清学检查,双份血清抗体滴度有4倍以上升高者可明确诊断。 登革热抗原（NS1）检测 登革热病毒核酸（DVRNA)检测 病毒分离 发病1周内检出特异性高水平IgG抗体提示二次感染,影像学检查,浆膜腔积液 肝大 脑水肿、颅内出血,登革热的诊断,疑似病例 临床诊断病例 确诊病例,重症登革热的诊断,有下列情形之一者： 严重出血：皮下血肿、呕血、便血、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血 休克 重要脏器功能障碍或衰竭：肝、肾、心、肺、脑等,诊断要点,流行病学资料 发病前15天的活动情况，有否去过流行区， 蚊虫叮咬史 临床特征 突然起病，发热，皮疹 实验室检查 白细胞、血小板下降 实验室确诊：血清特异性IgM阳性 恢复期IgG比急性期有4倍增长 NS1或DVRNA阳性 分离到病毒,鉴别诊断,与流感、麻疹、猩红热、 恙虫病、钩体病、伤寒、 流行性出血热及败血症等相鉴别。,诊断小结,骤起发热、头痛、骨关节肌肉疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞及血小板显著减少是登革热早期的特征性临床表现，可作为早期临床诊断的依据 有以上症状体征的，请注意询问流行病学史 确诊需依靠病毒分离和血清学检查,治疗原则,治疗原则: 早发现、早隔离、早就地治疗。对症支持治疗、一般治疗、预防性治疗（预防出血、休克出现）。,治 疗,一般治疗及隔离 急性期卧床休息； 给予流质或半流质饮食； 在有防蚊设备的病室中隔离至完全退热为止（一般起病后7天）。 对症治疗 高热时用物理降温,慎用止痛退热药以防止在葡萄糖-6-磷酸酶(G-6PD)缺乏者中引起溶血。 对于病毒血症严重的患者可短期使用小剂量糖皮质激素,如强的松5mg每日3次。,治 疗,对症治疗 有大量出汗、呕吐、腹泻而致脱水者，应及时补液。普通病人可使用口服补液。 有出血倾向者，可采用一般止血药物如安络血、止血敏、维生素C和K。严重上消化道出血者可口服凝血酶、雷尼替丁等。 脑炎样病例应及时快速注射甘露醇等脱水剂，每6h一次，同时静脉滴注地塞米松。也可静脉滴注低分子右旋糖酐及速尿，与甘露醇交替使用。呼吸中枢受抑制者应使用人工呼吸机。,治 疗,登革出血热的治疗 以支持对症治疗为主，注意维持水、电解质平衡，儿童补液可按每日100mL/kg，内含等量生理盐水与5%葡萄糖液。 休克病例要快速输液以扩充血容量，并加用血浆或白蛋白，但不宜输入全血，以免加重血液浓缩。 可静脉滴注糖皮质激素,以减轻中毒症状和改善休克。 有弥漫性血管内凝血(DIC)证据者按DIC治疗。,治 疗,出血倾向：安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。大出血输新鲜全血或红细胞悬液和血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。 休克：快速输液以扩充血容量，并加用血浆和白蛋白，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。 脑型：20%甘露醇250500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。,治 疗,抗病毒治疗：在起病35天内（病毒血症期），可适当应用病毒唑等抗病毒药物。 如病毒唑0.5-1.0加5%500mlGS静脉滴注，每天一次。,临床注意事项,头痛严重者要与颅内出血鉴别，尽早行检查。 慎重进行有创性检查，如反复频繁的动静脉穿刺。 浆膜腔积液尽可能不要穿刺抽液，病情好转后可自行吸收，或输白蛋白有疗效。 脑炎脑病比以往要多。 血小板下降程度与病情严重程度呈正比。,谢谢！,