肝病与心血管病,首都医科大学附属 北京佑安医院肝病一科 陈义森,心血管病并发肝损害,缺血性肝炎 缺血性胆管病 肝梗死 淤血性肝病 心衰时肝功能轻微变化 淤血性肝纤维化和肝硬化 心衰伴肝静脉血栓形成,肝病并发心血管损害,急性肝炎并发心脏损害 肝硬化并发心血管病变 肝肺综合征 门脉性肺动脉高压 肝硬化心包积液 肝硬化心肌病 急性上消化道出血并心肌梗死综合征 非肝硬化肝内动静脉瘘引起心衰,共同病因累及心血管及肝脏,感染和寄生虫 代谢 免疫和血管炎 中毒,缺血性肝炎(ischemic hepatitis) 缺血性肝病(ischemic hepatopathy),定义：急性缺血缺氧导致肝细胞变性、坏死及肝功能损害 表现：无症状 类似急性病毒性肝炎 急性肝衰竭,缺血性肝炎病因(1),右心衰 右室心梗 肺栓塞 肺心病 原发性肺动脉高压,心衰伴或不伴心源性休克,左心衰 冠心病 扩张型心肌病 瓣膜病,缺血性肝炎 病因(2),低血容量 出血 脱水 烧伤 重大创伤 败血症 中暑,镰状细胞危象 肝动脉阻塞于 肝移植 先前有门静脉血栓形成 阻塞性睡眠性呼吸暂停,缺血性肝炎 特征,急性严重缺氧发作2436小时，转氨酶升高 (60200倍，25-250倍)，AST ALT 缺血缺氧 缓解后72小时 降幅50% 710天接近正常，ALT AST 转氨酶开始下降时，胆红素升高（很少4倍） 可伴LDH升、降及轻中度肾功损害 PT很少延长3秒以上 多呈良性经过，可呈急性肝衰结局,缺血性肝炎 诊断,疑似急性肝炎或无症状肝功能异常 具上述特征 缺乏肝炎病毒感染血清标志及流行病学资料 排除中毒性或药物性肝损害,AST 15 ULN 原因 急性低血压 43.1% 呼衰 17.2% 心衰 15.5% 病毒性肝炎 13.8%,分布脏器 肝内分布 细胞内来源 肝细胞通透性 升高时漏出率 血浆半衰期 肝特征性 肝损害的判断意义,ALT 肝 肾 心 肌肉 腺泡区 胞浆 65% 6.3 d (47 h) + 病变活动性,AST 心 肝 肌肉 肾 腺泡各区 1/5胞浆4/5线粒体 4% 2 d(17 h) + 病变严重性,缺血性肝炎 治疗及预后,治疗目标 提高心输出量 增加肝肾灌注 改善组织氧供 预后 取决于 基础疾病 心血管状况,肝梗死,定义：肝脏局灶性缺血损伤 原因：肝动脉单一肝内分支闭塞 肝动脉结扎（腹腔镜胆囊切除术后） 肝动脉血栓（动脉硬化，肝移植） 肝内栓塞（IE，肿瘤，治疗性栓子）等 表现：无症状，或发热、腹痛、黄疸、恶心、呕 吐。腹部CT示楔形低密度区。 预后：常自行消散。,缺血性胆管病 (ischemic cholangiopathy),病因：肝动脉血栓或狭窄 特征：多累及肝门周围大胆管 临床表现类似胆道阻塞 病理特征为缺血性胆管坏死 处理：PTC 或 ERCP 后球囊扩张及 支架置入 紧急再次肝移植(术后1个月发 生者),淤血性肝病 (congestive hepatopathy),定义：充血性心力衰竭时肝脏灌注 减少及淤血导致肝细胞萎缩、 变性、坏死及肝功能损害 表现：无症状 淤血性肝硬化,淤血性肝病 特征,右心衰竭出现或加重时发生肝损害 转氨酶多为300U/L(可达3000U/L)， AST ALT 胆红素多3mg/dl(可达26mg/dl) PT多仅轻度异常 ALb很少25g/L,病变基础 病理改变,淤血性肝病 右心衰淤血 淤血严重 坏死不重,无淤血 坏死明显,缺血性肝病 缺血、缺氧、低血压,心源性肝硬化(cardiac cirrhosis),定义： 淤血损害，广泛纤维化 伴有再生结节 发生率：占肝硬化总数的2%8% 充血性心力衰竭的4%10 %,心源性肝硬化 基础心脏病 缺血性心脏病 31% 心肌病 23% 瓣膜性心脏病 23% 限制性肺病 15% 心包病 8%,心源性肝硬化临床特征,右心功能不全持续46个月以上或反复出现(右心衰60天30年，多需3年以上) 肝大(95%)、外周水肿(75%)、脾大(25%)、黄疸(20%) A/G倒置 心源性腹水(25%),心源性肝硬化与非淤血性肝病或肝炎 肝硬化的区别,体循环淤血明显，门脉高压程度轻 下腔静脉、肝静脉及其分支扩大 腹水蛋白(25g/L)增高 血清腹水白蛋白浓度梯度(11g/L)增高 纤维组织增生以C-C连结和C-P连结为特点,腹水的鉴别诊断(1),血清腹水白蛋白浓度梯度增高(11g/L) 心源性腹水 肝硬化 门脉高压 黏液水肿,腹水鉴别(2),腹水蛋白增高(25g/L) 心源性腹水 肝硬化腹水利尿治疗后 恶性腹水 腹膜炎 腹水蛋白及血清腹水白蛋白梯度双高 心源性腹水 肝硬化腹水利尿治疗后 感染性肝硬化腹水(偶尔),心源性肝硬化的治疗及预后,与治疗心衰类似 对顽固性腹水：可穿刺放液 分流术禁忌 考虑心脏移植而发现腹水时 应行肝活检排除肝硬化 预后取决于基础心脏病的严重程度,慢性充血性心衰伴肝静脉血栓形成,急性发病或不能解释的肝脏增大、心源性腹水恶化、血栓栓塞现象 肝静脉超声检查 血栓形成顷向检查,急性病毒性肝炎并发心脏损害,特征：既往无心脏病症状、体征及心电图异常 心脏损害与肝炎病程密切相关 表现：心电图异常 心肌炎 心包炎,肝肺综合征 (hepatopulmonary syndrome, HPS),定义：肝功能不全致肺血管扩张、肺内分流 和低氧血症 发生率：慢性肝病 5%29% 无症状HPS 终未期肝病 15% 有症状HPS (13%47%),肝肺综合征病因,肝炎肝硬化及其他原因肝硬化 慢性活动性肝炎 急性重型肝炎 胆汁淤积 非肝硬化性门脉高压 代谢性肝病,肝肺综合征 发病机制,肺内血管扩张及肺内血液分流 血管舒缩因子 血管扩张物质 血管内皮生长因子 通气灌注比例失衡,肝肺综合征临床特点(1),进行性呼吸困难(平卧呼吸) 紫绀、杵状指(趾)、蜘蛛痣 低氧血症(直立脱氧) 立位PaO2 70mmHg 肺泡动脉氧梯度20mmHg 严重者吸入100%纯氧PaO2 150mmHg,肝肺综合征临床特点(2),肺血管扩张与肺内动静脉分流 对比超声心动图 左心房延迟(46次心跳)出现微气泡 肺动脉造影 99m TCMAA扫描 CT检查 肺动脉分支/支气管直径比值增高 肺动脉压力正常或减低,肝肺综合征诊断,线索： 门脉高压 皮下蜘蛛痣 紫绀 杵状指趾 诊断标准：慢性肝病，往往并发门脉高压 低氧血症 肺内分流,肝病患者慢性低氧血症的鉴别诊断,常见： 限制性肺病 阻塞性肺病 胸腔积液 弥散功能障碍 左心衰竭 不常见：肝肺综合征 门脉性肺动脉高压 高动力循环 免疫性肺泡炎(HC,PBC,AIH肝外表现),肝肺综合征治疗,长期氧疗 药物 前列腺素F2 类固醇 环磷酰胺 大蒜制剂 肝移植 适用于进行性低氧血症 术前右心导管检查及肺血管造影,肝肺综合征预后,发生呼吸困难后平均2.5年的死亡率41% 肝移植后70%患者低氧血症缓解 术前PaO250mmHg者 术后3个月内死亡率30%,HPS预后,有HPS（27/111，24%） 无HPS肝硬化 中位生存期 10.6个月 40.8个月 (p0.05) 病死率 70.4% 41.7% Schenk P,et al. Gastroenterology 2003；125:1042-1052,门脉性肺动脉高压 (Portopulmonary hypertension,PPHTN),定义： 肝硬化伴有肺动脉高压而无原 发性心肺疾病的证据 发生率： 肝硬化人群中1%2%，与门 脉高压持续时间正相关(普通人 群之620倍),PPHTN,近报道，62例肝硬化顽固性腹水患者中竟有10例（16.1%）存在PPHTN。 Benjaminov FS, et al. Gut 2003;52:1355-1362,门脉性肺动脉高压临床表现(1),无症状期 数月至数年 劳力性呼吸困难 晕厥 心前区疼痛 明显的呼吸性碱中毒 紫绀较少见,门脉性肺动脉高压临床表现(2),超声心动图：肺动脉高压 左心解剖及功能正常 右心导管：肺动脉平均压25mmHg 肺血管阻力120达因秒厘米-5 肺毛细血管楔压15mmHg （确定诊断标准）,PPHTN,PPHTN(+) PPHTN(-) 平均右房压 15.41.2 7.90.5 (p14mmHg的PPV为83% 平均右室压 24.71.5 14.70.6 (p0.001) 肺循内皮素-1 3.04.4 1.98.12 (pg/ml) (p=0.02) Benjaminov FS,et al.Gut 2003;52:1355-62,门脉性肺动脉高压治疗与预后,确诊后 平均生存期15个月 6个月病死率50% 肺动脉平均压40mmHg： 长期静脉用前列环素以控制 肺动脉高压或过渡到肝移植,肝硬化心肌病 (Cirrhotic cardiomyopathy),定义：肝硬化患者在生理应激或药理 应激情况下出现左室功能异常 发生率：肝硬化患者中32%有亚临床 心肌损害,肝硬化心肌病的发生机制,交感神经系统过度激活 去甲肾上腺素水平异常持续增高 心肌细胞膜受体密度及敏感性下降 肾素血管紧张素醛固酮系统过度激活 醛固酮水平过高 心肌纤维化及心肌重构 肝功能不全及门体分流 毒性产物增加心肌损伤,肝硬化心肌病临床表现,一般无心功能不全的症状和体征 LVEF静息时正常，运动时增幅减少(6%VS14%) SBP不随ESV增加而升高却反而下降 UCG可检出左右心房和右心室内径扩大及舒张功能受损 ECG可发现Q-Tc延长,肝硬化心肌病的临床意义,Q-Tc延长可能与猝死有关 肝移植或肝内外门体分流术前评价 隐性肝硬化心肌病在手术应激或术后 可变为显性甚或威胁生命,急性上消化道出血并心肌梗死综合征,特点：GIB极期，老年人多 1/31/2无胸痛 易发生多脏器功能衰竭 病死率高(20%33%) 线索：难以解释的心律失常、心衰、晕厥、 呼衰、休克或其它部位疼痛不适,酒精性心肌病,无其它心脏病史，无其它病因 饮酒史10年，日摄入酒精80g 饮酒后心悸、胸闷不适或晕厥，进而心 脏扩大、心衰，类似扩张型心肌病 戒酒数月以上，早期患者症状可趋于好 转，心脏腔室内径可回缩,酒精性肝病,饮酒史一般5年，折合酒精量40g/d（M）或20g/d(F);或2周内大量饮酒 (80g/d) 禁酒4周内ALT，AST，GGT降至2ULN ，肿大肝基本恢复正常 诊断时注意是否合并HBV或HCV感染除外代谢和药物性肝损伤,非酒精性脂肪肝与冠心病,代谢综合征的不同表现 共同危险因素 共同发病机制,MS,Waist circumference 102cm(M),88cm(F) Fasting blood glucose 110mg/dl Triglycerides 150mg/dl HDL-cholesterol130/ 85mmHg,中国MS诊断标准 （符合下列3项）,1 腹部肥胖：腰围男性90cm,女性85cm 2 血TG 1.7mmol/l(150mg/dl) 3 血HDL-C1.04mmol/l(40mg/dl) 4 血压130/85mmHg 5 空腹血糖6.1mmol/l(110mg/dl) 或糖负荷后2小时血糖7.8mmol/l(140mg/dl）或有糖尿病史 中国成人血脂异常防治指南2007