1,肠内营养的临床护理,急 诊 科 杨 奕,2,EN的渊源,早期肠内营养的概念：“进入ICU2448h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。 及时补充优于事后纠正 推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养,现状：,肠内营养支持在国际上越来越受到重视。临床和实验室研究表明在身体的危险状态下，早期肠内营养比肠外营养或延迟肠内营养有更多的益处。能够保护肠道结构和功能的完整性并确保肠道微循环的平衡，提高系统免疫活性，改善营养物质的利用，并降低身体高代谢反应。 肠道是重症病人的免疫功能的重要的调节脏器，在高度危险性的外科重症病人中早期使用TEN比那些接受TPN支持的病人的感染性并发症的发生率显著降低。,肠内营养剂分类（本身化合物性质和是否依赖机体消化功能）：,1.以结晶氨基酸为氮源的肠内营养剂（预消化配方），无需消化或稍经消化即可吸收，吸收好坏仅取决于机体的吸收面积，而与消化功能无关，如爱伦多、要素膳、百普素等。 2.以水解蛋白为氮源的肠内营养剂(聚合物配方），需经少量消化方可吸收，因此吸收营养的程度部分取决于机体的消化能力，如安素、能全素、能全力等。 3.以整蛋白为氮源的肠内营养剂(特殊配制)，需经消化后才能吸收，依赖于消化道完备的正常功能，用于特殊疾病患者，如肾功能不全患者的开同。,适应症,摄入不足、消化功能低下，吸收功能尚可 口咽疾病 肠衰竭疾病 1）胃肠道瘘 2）炎性肠道疾病 3）短肠综合征 4）胰腺疾病 5）肠道吸收不良,高代谢疾病 烧伤/创伤、感染 围手术期处理 1）术前肠道准备 2）纠正营养不良 其他脏器功能障碍 心血管、肝、肺、肾 功能障碍 先天性氨基酸代谢缺陷,禁忌症：,1.持续和难以控制的恶心、呕吐。 2.真性麻痹性肠梗阻。 3.严重腹腔内感染。,使用须知：,1.灌注速度及浓度应个别调整，缓慢增加。管饲时头部垫高30度，夜间停止滴注，防吸入性肺炎。严禁静脉注射。 2.为防止营养液堵塞管腔，每次输注前后均以温开水冲洗管道，并妥善固定，以防扭曲和滑脱。 3.昏迷病人要防止高渗性脱水，注意补充水分，高分解代谢应激者，不宜过早肠内营养。 4.现配现用，配制好的液体室温下不超过6小时。 5.长期使用，可引起肠道内细菌改变，可导致凝血酶原活性降低。 6.严重腹泻暂停肠内营养。 7.大量小肠切除患者，术后应给予68周肠外营养支持，再采用逐步增量的要素饮食肠内营养支持。,9,鼻胃管 鼻空肠管 胃造瘘 空肠造瘘,肠内营养的途径,口服,2019/10/28,10,肠内营养给予的方式,泵入,一次性输给,间歇性重力滴注,给药方法：,1.一次性给药：用注射器抽取配制液于几分钟内注入胃内，也可用鼻饲法，每次250400ml，每日46次，本法患者不易接受。 2.间歇滴法：将配制液置于吊瓶内，经输注管、计滴管与喂养管相连，缓慢滴入，每次400500ml，每日46次，每次持续输注3060分钟，此法患者可耐受。 3.连续滴注：空肠近端喂养常采用此法。,肠内营养的优点,保护肠粘膜屏障 增加肠粘膜血流 直接胃肠粘膜提供营养物质 刺激肠道激素和消化液的 刺激肠粘膜增值，促进肠上皮修复 刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,我院现有品种：,百普素（纽迪希亚制药） 能全力（纽迪希亚制药） 瑞素（华瑞制药） 瑞代（华瑞制药） 瑞高（华瑞制药） 复合氨基酸胶囊（深圳万和制药）,瑞素,组分：蛋白质、脂肪、碳水化合物、矿物质、维生素和微量元素等。,瑞素,适应症：适用于有胃肠道功能的营养不良或摄入障碍的患者，包括创伤或颅面部、颈部手术后患者；咀嚼、吞咽困难患者；意识不清或接受机械换气的患者；手术后需要补充营养的患者；神经性厌食症患者等。,瑞素,特点： 本品不含膳食纤维，流动性好，不易发生堵管，可用于严重胃肠道狭窄病人；肠瘘病人；术前或诊断前肠道准备。 本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的病人，否则，应选用含纤维的营养制剂。,瑞素,禁忌症： 1.急腹症、胃肠张力下降、急性胰腺炎 2.胃肠道功能衰竭、严重消化不良或吸收不良 3.肠梗阻、消化道出血 4.严重肝肾功能不全,瑞素,注意事项： 应根据患者不同的代谢状况决定是否需要另外补钠。 本品提供长期营养时，只适用于禁用膳食纤维的患者。否则应选择含纤维的营养制剂。,瑞代,组分：蛋白质、脂肪、饱和脂肪酸、必须脂肪酸、碳水化合物、糖、乳糖、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等。,瑞代,适应症：适应于糖尿病患者，可为有以下症状的糖尿病患者提供全部肠内营养：-咀嚼和吞咽障碍 -食道梗阻 -中风后意识丧失 -恶病质，厌食或疾病康复期 - 糖尿病合并营养不良 也可用于其他糖尿病患者补充营养。,瑞代,特点： 本品营养成分完全，专供糖尿病患者使用的肠内全营养制剂。配方符合国际糖尿病协会的推荐和要求，提供的营养物质符合糖尿病患者的代谢特点，处方中碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉，因此能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。 本品不含牛奶蛋白，适用于对牛奶过敏的患者。,瑞代,禁忌症： 所有不适于用肠内营养的患者，如：胃肠道张力下降、急性胰腺炎以及有严重消化和吸收功能障碍。 肝肾功能不全的患者。 对本品所含物质有先天性代谢障碍的患者。,瑞代,注意事项： 必要时按照本品的用法来适当调节降糖药用量 对非胰岛素依赖的糖尿病患者最好采用持续管饲或将每天用量分成几部分的方法给药。 对手术后和创伤后的糖尿病患者应作相应的代谢检查。 应保证足够的液体补充。,24,并发症的预防,肠内营养并发症观察,患者营养评估 营养途径选择,肠内营养，护理是关键,25,肠内营养不同于肠外营养，肠外营养时患者没有选择权，医生医嘱多少量，患者接受多少, 而肠内营养时患者有选择权，当不能耐受时可以拒绝，而为了提高患者的耐受能力，增加用量，应该推广现代、规范、正确的管饲技术和日常护理。,肠内营养，护理是关键,26,原因 处理 速度 匀速泵入：开始时慢20ml/h，2小 时后40ml/h，8-12小时后60-80ml/h （密切观察注意病人情况） 浓度 由低到高，开始时等渗糖水500ml， 24h后10%-20%肠内营养液 500-1000ml/d， 以后每日增加量及浓度 温度 温度建议使用加热器维持 温度37度左右 角度 床头抬高3045度,护士应注意四度,27,代谢性并发症,机械性并发症,并发症,胃肠道并发症,感染性并发症,精神,并发症的观察和处理,28,胃肠道并发症,29,四度分级法： 一度：大便次数 6次，量 1000ml，稀便或水样便 四度：腹泻伴血流动力学改变，水，电解质紊乱危及生命,30,腹泻 （稀便3次/d或稀便200g) 减慢输注速度或 /和减少输注总量 予以等渗营养配方 严格无菌操作 注意抗菌药物相关腹泻的诊断、鉴别 诊断和治疗,31,胃肠道并发症,32,恶心、呕吐 若滴速过快、胃内有潴留，则应减慢 速度，降低渗透压 对症处理，如给予止吐剂等,33,胃肠道并发症,便秘,(1)脱水 (2)粪块干结 (3)肠麻痹、梗阻,34,便秘 （0次/3d） 加强补充水分 选用含有不可溶性膳食纤维营养配方 必要时予以通便药物、低压灌肠或其他 排便措施,35,代谢并发症,营养液渗透压高可引起高血糖，其发生率可达10%30%。此时应该减慢营养液输注速度或降低浓度，可应用胰岛素使血糖接近正常。如以上情况未予纠正，则发生较严重的高血糖性高渗性非酮症脱水，甚至继续恶化导致昏迷。,36,监测血糖 血糖正常者监测血糖 1次/天 使用胰岛素患者prn 急性脑卒中患者血糖控制目标： 10mmol/L. 危重症患者血糖控制目标： 7.8-10.0mmol/h,37,营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，营养液配制后保存不当（如在室温下放置时间过长，长时间阳光照射、储液器封口不严等），可致细菌繁殖，导致细菌随输注途径进入体内。,营养液被污染,感染并发症,38,营养液被污染 营养液应现用现配，如未用完可在室温下密封、避光保存12小时 未开封的营养液如需长期保存，应放入4冰箱中，在保质期内使用。,39,营养液配制过程中未严格执行无菌操作可造成污染，输液管道不是无菌管道系统。,滴注容器或管道污染,感染并发症,40,滴注容器或管道污染 要求配液时严格无菌操作 输液管道应是无菌管道系统 每日更换一次 定期进行细菌培养监测。,41,误吸、吸入性肺炎 滴注营养液时始终使床头抬高3045o 。 高渗营养液易在胃内潴留，开始时应稀释营养液，逐渐加量至全量，或输注速度从40ml/h逐渐增加到足量（约80100ml/h）以满足机体需要。不要同时增加滴速和浓度，应逐步调整。 及时检查及调整鼻饲管管端位置。鼻胃管置入体内后，有时可因咳嗽、呃逆等反应而卷曲，管端可返入食管，从而导致呕吐。应在置管后及营养支持期间经常检查并确定管端位置是否合适，尽量使鼻饲管管端通过幽门进入十二指肠或空肠上端，高危病人应采取经胃或空肠造口置管，减少营养液在胃内潴留，减少吸入性肺炎发生率。 在肠内营养支持过程中应每24小时检查一次胃潴留情况。对于消化道功能稳定的病人，如发现胃潴留物多于150ml（鼻胃管喂饲）或100ml（胃造口管喂饲），应密切观察，必要时可暂停喂养，对症处理。,42,控制速度,半卧位,返流、误吸的预防,柔软的喂养,管尖超过幽门,胃内残留100l,喂养后2小时，胃内残留 150ml 为胃潴留,PEG，PEJ,43,置管并发症,经鼻置管长期放置后可引起鼻冀部糜烂，咽喉部溃疡，声音嘶哑，鼻窦炎，中耳炎等并发症，必须注意护理，对需长期置管者，应改做胃或空肠造口。,44,加强管道的护理,注意妥善固定鼻胃（肠）管 确认鼻胃（肠）管管端位置后方可行肠内 营养 预防管道堵塞 预防非计划性拔管 执行无菌操作,45,堵管的原因 注入药物，药物辗磨不细 选用导管的管径过细 时间长，营养液稠厚 冲洗不充分,46,堵管的对策,连续输注时每4小时冲洗导管一次 每次喂养前后以温水或生理盐水冲洗交替进行 每日输注完毕后冲洗导管 导管给药时药物一定要碾磨完全, 给药后立冲洗 导管输注不畅的时, 用5ml小针筒加压冲 胰酶碳酸氢钠液溶解后冲管（国外）,47,精神心理因素,各种不适感 饥饿感 限制感 悲观感,48,随着规范的护理观念的建立，器械操作的推广普及,了解肠内营养的实施 深入了解并发症的预防，处理 临床喂养泵的配备， 相关喂养管的操作和维护,使复杂操作 简单化 并发症 下降,医护人员负担降低,病人能较好耐受肠内营养,肠内营养，护理是关键,49,肠内营养护理健康教育,首先告知营养重要性 肠内营养的适应过程 可能出现的并发症 及时处理并发症 因人施护,50, 量由少到多,速度由慢到快 严格执行无菌操作 推荐使用含纤维素的肠内营养剂 推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方 , 推荐使用含益生菌的肠内营养制剂 尽量避免食物中含短链碳水化合物 使用持续加温器,保证营养液的恒定温度 采用经专用营养泵持续滴入 避免使用引起并发症的药物 发生并发症时,及早查找原因,及早治疗,加强皮肤护理,结总,51,谢谢,52,题目,1.早期肠内营养的概念 “进入ICU2448h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。 2.国际公认的肠内营养的颜色是：紫色，避免“误接”风险。 3.肠内营养时护士应注意四度：速度、浓度、 温度、角度。 4.肠内营养的途径：口服、鼻胃管、鼻空肠管 、胃造瘘 、空肠造瘘。 5.肠内营养给予的方式：一次性输给、间歇性重力滴注、泵