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局部晚期胃癌术后放化疗与术后化疗对比研究,青医附院海阳分院 肿瘤科,研究背景流行病学,发病率:全球恶性肿瘤发病率第5位;死亡率第2位 地理分布: 高发区:亚洲(日本、中国、韩国)、中南美洲、东欧和中东的部分地区,研究背景2006年我国恶性肿瘤发病率,乳腺癌 肺癌 结肠/直肠癌 胃癌 肝癌 卵巢癌 胰腺癌 食管癌 子宫癌 脑肿瘤,肺癌 胃癌 肝癌 结肠/直肠癌 食管癌 膀胱癌 胰腺癌 白血病 淋巴瘤 脑肿瘤,胃癌治疗现状,肿瘤分期 20; 19 34; 27,胃癌总体5年生存率23 局限在胃壁内5年生存率55 区域淋巴结转移5年生存率20,胃癌治疗现状手术,不同期别手术切除5年生存率 63; 28 18; 10,胃癌治疗现状术后辅助化疗,绝大多数随机试验未证实胃癌术后辅助化疗临床受益 Meta分析:辅助化疗有小的生存受益,5年总生存提高25,Clinical trial,Meta analysis,Lionel Lim et al,JCO 2005,胃癌治疗现状放疗,5070患者缓解疼痛、出血、梗阻等症状,5年生存率515%,提高局控率延长生存期,不能手术胃癌单纯放射治疗,不能手术胃癌患者,单纯放疗 4060Gy 1.520cGy,总生存时间 3年:11(9/82) 5年:7(5/72),Wieland C et al, Strahlentherapie 1970; 140: 20,2540胃癌患者不能手术完全切除 生存期311个月 放射治疗不仅可以减轻症状,还可以延长生存期,不能手术胃癌,放化疗同步是局部晚期不能手术或术后残存胃癌的标准治疗方案 中位生存期1415个月 10的患者长期生存,术后辅助放射治疗的理论基础 术后复发规律,Int J Radiat Oncol Biol Phys 1982; 8: 1-11,Patterns of relapse based on University of Minnesota re-operation series and autopsy series,术后辅助治疗放化同步治疗,术后辅助同步放化疗提高了总生存期,Moertel CG et al, J Clin Oncol 1984 Walsh TN et al, N Engl J Med 1996,术后辅助治疗放化同步治疗,INT0116,无复发生存提高44,总生存提高28,N Engl J Med 2001;345: 725-730,术后辅助同步化放疗INT0116,INT0116研究的争议淋巴结清扫范围,D0: 54% D1: 36% D2: 10%,英国和荷兰的研究并未发现D2比D1提高了生存期,而D2术式手术死亡率和术后并发症更高,术后辅助同步化放疗 INT0116,包括中国在内的亚洲国家以D2术式为主,与英国和荷兰相比,日本手术死亡率和并发症发生率更低,放疗或许是不完全手术的补救 胃癌D2术后是否需要放疗还需进一步临床研究,术后辅助同步化放疗我们正在开展的研究,技术路线,对照组: 化疗:奥沙利铂/CF/5-FU(6周期),1、治疗结束后评估 2、随访:第1、2年每3个月1次,其后每6个月1次至第5年,研究组: 化疗:奥沙利铂/CF/5-FU(2周期) 化疗:奥沙利铂/CF/5-FU(4周期),T34或N+胃腺癌 D2根治术后,随机分组,放疗靶区,部分残余的胃 瘤床(治疗前肿瘤所在的范围) 区域淋巴结,胃癌术后放射治疗靶区残胃,平衡残胃复发风险和正常组织放射治疗并发症(一侧肾2/3必须在照射野外),N+:需照射残胃 T3/T4N0:病理证实切缘5cm,需照射残胃,中1/3胃: 残胃相邻胰体,下1/3胃: 残胃胰头胰体十二指肠第1、2部,上1/3胃: 左半横膈,胃癌术后放射治疗靶区瘤床,T分期决定(T2侵及浆膜下、T3、T4) 近1/3胃:左半膈、相邻胰体胰尾 中1/3胃:胰体胰尾 下1/3胃:胰头胰体;十二指肠第1、2部,胃癌术后放射治疗靶区瘤床,胃癌术后放射治疗淋巴结CT分区,2,1,4,3,7,1、贲门左;2、贲门右;3、胃小弯;4、胃大弯;5、幽门上;6、幽门下;7、胃左;8、肝总;9、腹腔干;10、脾门;11、脾动脉;12、肝十二指肠韧带,胃癌术后放射治疗淋巴结CT分区,13,15,14,13、胰后;14、肠系膜根部;15、结肠中动脉旁;16、腹主动脉旁,16,不同部位的原发肿瘤需要照射的 淋巴结区域,中段胃癌(胃体癌):贲门旁淋巴结、小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、脾动脉、脾门区、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结。 贲门癌或上1/3胃癌:食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结、小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、脾动脉、脾门区淋巴结。 胃窦部/下1/3胃:小弯和大弯淋巴结、胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、胰十二指肠后、肝十二指肠韧带淋巴结。,T3-T4N0:D2切除且病检淋巴结数目1015个以上,可不照淋巴结。 N+:必须照射胃周淋巴结(stations 1-6)、腹腔干淋巴结( stations 9 ),胃癌术后放射治疗靶区淋巴结,中期结果,三年总生存率、无复发生存率、局部区域复发率 不良反应发生率,中期结果三年生存率,三年总生存率、无复发生存率,术后化疗组 术后放化疗组 P N=26 N= 32 三年OS% 54.2 60.1 0.05 三年RFS% 50.1 56.4 0.01 放疗野内 17.3 11.7 0.05 LRR% OS:总生存率;RFS:无复发生存率;LRR:局部区域复发率,中期结果不良反应,骨髓抑制:放化疗组白细胞及中性粒细胞减少较对照组增加;淋巴细胞减少较放疗组增加。 消化道反应:恶心、呕吐放化疗组较单纯放疗组明显, 消化道出血:放化疗组有两例消化道出血,经对症治疗后快速缓解,对照组无消化道出血。 疲乏感:放化疗组疲乏感明显,且较放疗组时间延长。,中期结果不良反应,周围神经毒性:两组无差异。 感染:两组之间无差异。 治疗相关死亡:两组均无治疗相关死亡。,讨论,从目前的临床资料显示,放化疗组在三年生存期与无疾病进展时间方面,与对照组相比有优势,统计学有差异。放化疗组在中期结果数据上显示出了较好的临床效果,值得进一步进行临床试验,五年结果值得期待。 但是由于本临床试验病例数较少,因此结论尚需要进一步通过大样本研究进行证实。,讨论,本临床研究显示,在骨髓抑制、胃肠道反应,疲劳、消化道出血方面,放化疗组较对照组增加,但临床可以耐受。 虽然骨髓抑制放化疗组较化疗组严重,但治疗相关感染两者无差异。 由于本研究应用奥沙利铂化疗,其剂量限制毒性为周围神经毒性作用,但加放疗组周围神经毒性无明显增加。 两组都无治疗相关死亡。,典型病例,辛某某,男性,42岁,胃癌D2根治术后,病检:胃窦低分化腺癌,侵及全层,胃小弯淋巴结3/8,胃大弯淋巴结2/12。临床分期为B期。 2009、1入院,予两周期FOLFOX4方案化疗;2009、2放疗;放疗后予4周期上述方案化疗。 患者目前术后3年余身体健康,正常工作、生活。,辛某某,男性,42岁,胃癌D2根治术后,病检:胃窦低分化腺癌,侵及全层,胃小弯淋巴结3/8,胃大弯淋巴结2/12(2009、2),冠状位,矢状位,胃癌放射治疗尚需解决的问题,术前、术后放疗最佳方式 D2术后是否需要放射治疗 最佳化疗方案、周期数 放射治疗靶区勾画,谢谢,
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