“雨露计划”学生申请表填报日期：年月日姓名张文珍性别男民族汉身份证号620521200104083375联系电话13772776504家庭住址甘肃省清水县远门乡庙台村河湾里30号户主姓名张友学联系电话15294370367身份证号620521194905103374银行名称远门信用社一折通帐号张友学131510121000445923学校名称渭南市志丹职业学校学校性质中职专业计算机应用学制入学时间2017.9庙台村委会远门乡（镇）人民政府签字签字盖章盖章年月日年月日就读学校县扶贫办签字签字盖章盖章年月日年月日行政村负责人联系电话本人签字注：此表由雨露计划管理与服务系统生成，自制和复印无效。