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使用无创呼吸机患者护理查房,主查人 XXX(护师 N2级),2016年05月18日,目录,患者基本情况,患者覃XX,女,63岁,EICU 3床,住院号4000000。 主管医生:XXXXX 责任护士:XXX。,诊断,1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期并肺部感染,慢性肺源性心脏病,肺心功能失代偿期 2、支气管扩张 3、呼吸衰竭,病史,患者因“反复咳嗽气促10年,复发加重1月”于2016年5月16日01时11分急诊入院。家属代诉入院1个月前患者受凉后出现陈发性咳嗽,咳少量黄白色粘痰,气促明显,伴双下肢浮肿,不能平卧,病后于港北区人民医院住院治疗,病情未见好转,今日气促明显加重,口唇发绀,家属急送来我院就诊,于急诊查指脉氧70%,R达40次/分,急诊拟“肺心病,呼吸衰竭”收住EICU。既往有多年“支气管扩张,肺心病”病史。入院查体:T 36.2 P 110次/min R 35次/min BP 135/77mmHg SPO2 80%,神志清,精神萎靡,被迫半坐卧位,急性重病容,消瘦,口唇稍紫绀,颈静脉怒张。呼吸急促,桶装胸,两肺可闻及干湿啰音。双下肢凹陷性浮肿。,辅助检查,血常规:白细胞:15.3109/L; 生化全套:钠:134.2mmol/L;氯:87.3mmol/L;*葡萄糖:8.35mmol/L;*尿酸:438mol/L;碳酸氢:33.8mmol/L;载脂蛋白B:0.53g/L;超敏C反应蛋白:16.71mg/L;*乳酸脱氢酶:262U/L;-羟丁酸脱氢酶:235U/L;*-谷氨酰转肽酶:33U/L;肌钙蛋白I:阴性; 血凝四项:凝血酶原时间(PT):15.1;凝血酶原时间INR):1.4;抗凝血酶活性:59.5%;蛋白C活性:56.9%;2纤溶酶抑制物活性:121.0%;,辅助检查,首次血气分析(05-16 01:38):PH:7.31; PCO2:81.6mmHg;PO2:97mmHg;BE:15mmol/L; SO2:96%。 心电图提示:窦性心动过速、ST段改变。 超声提示:左侧胸腔少量积液。 胸片:两肺感染,两侧胸膜炎。,治疗与护理,入院后予无创呼吸机辅助呼吸、监测生命征、西地兰强心、托拉塞米利尿、氢化可的松平喘、哌拉西林左氧氟沙星联合抗感染治疗,留置尿管、右颈内静脉置管。面罩无创机械辅助通气,S/T模式,IPAP 12cmH2O,EPAP 6cmH2O,FiO2:60%。经治疗2天后,现患者病情明显好转,情绪稳定,仍有陈发性咳嗽,咳少量黄白色粘痰。无发热、无诉胸闷、气促,无恶心、呕吐。血气分析示: pH740,氧分压 105 mmHg、二氧化碳分压90mmHg。 T 36.2 P 78次/min R 30次/min BP 128/67mmHg SPO2 98%,,讨论解决的主要问题,使用无创呼吸机患者的护理措施有哪些?,无创机械通气相关知识,定义 无创机械通气(noninvasive ventilation):是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开)所进行的机械通气。 无创通气与常规机械通气的根本区别:呼吸机与病人的连接方式不同。 -无创通气:通过口/鼻罩与病人连接 -常规机械通气:建立人工气道,无创机械通气相关知识,无创正压通气的优点和缺点 由于无创通气不需要建立人工气道,因此: 优点: 插管引起的并发症少 病人容易接受 上机和停机的可调整余地比较大 缺点: 无法提供有效的气道管理 不能确保高标准的精确的通气支持水平,无创通气的适应证 急慢性呼吸衰竭 Pco245mmHg PH7.呼吸频率24次/分,辅助肌参与,反响呼吸 清醒,有自主呼吸 限制性通气障碍 夜间低通气,呼吸暂停,晨起头痛,白天嗜睡,无创通气的适应证 ARDS早期 SARS 心源性水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,无创呼吸通气的禁忌症 绝对禁忌: 心跳呼吸暂停 自主呼吸微弱、昏迷; 误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作。(要具体情况而定),相对禁忌: 气道分泌物多|排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重的低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒PH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊 上气道机械性阻塞 严重的肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大嗑血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,基本呼吸模式 S:自主呼吸模式(呼吸机与病人的呼吸保持同步) T:时间控制模式(呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气) S/T:自主呼吸/时间控制自动切换模式(若病人自主呼吸良好,则按照S模式;若病人呼吸不稳定,频率减慢到低于下限,则按照T模式) CPAP:在自主呼吸条件下,在整个呼吸周期内,人为地施以一定压力,常用模式 S/T 模式:当患者的呼吸频率高于机器的设定值时,机器工作在S模式;当患者的呼吸频率低于机器的设定值时,机器工作在 T 模式 CAPA模式:无论在病人的吸气相还是呼气相,均给予一定的压力,为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台,让肺泡充分扩张,使用中的常见问题,1.不耐受 2.同步差 3.口咽干燥 4.面罩压伤 5.恐惧 6.胃胀气 7.误吸 8.排痰障碍 9.睡眠性上气道阻塞,讨论解决的主要问题,使用无创呼吸机患者的护理措施有哪些?,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适:对呼吸较快者设较高 的触发灵敏度;对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气 多喝水(2500-3000) 使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):面罩压伤,选择合适的面罩 在鼻梁,鼻翼放纱布垫或者压疮敷贴可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):恐惧,做好病人及家属的思想工作,向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的、重要性,使用的正确方法 初带面罩时,医护人员要站在床旁,指导安慰,常见问题及解决方法(六):胃胀气,尽量用鼻呼吸,少说话 促胃动力的药 胃肠减压,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,定时翻身拍背 鼓励患者咳嗽 痰液粘稠时雾化 必要时吸痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,观察与护理,1、密切观察病情变化 评估患者的呼吸频率,节律和深度,判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化,观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征,及时发现和解决病人的异常状况。,观察与护理,2、使用无创机械通气的护理措施 有效沟通 消除病人的恐惧感,保证在无创通气正常进行。做好宣教:A.介绍无创正压通气的原理,示范无创通气时患者的呼吸动作;B.指导患者使用无创呼吸机期间尽量减少说话,使用鼻子呼吸,避免气体进入胃内引起胃胀气及口腔干燥;C. 指导患者使用无创呼吸机期间尽量闭眼休息,预防气体吹到眼睛引起,眼结膜干燥,同时休息亦可降低机体氧耗,促进机体恢复。初始阶段, 询问患者的感受;陪伴在身边, 以消除患者的恐惧心理。,观察与护理,选择合适的面罩 患者体型适中, 选择多功能机械通气面罩 ZSMZA 型, 面罩与患者面部软性吻合好, 三带固定。予安普贴粘贴在额头、鼻梁、鼻翼两侧、脸颊等,保护受压皮肤,预防面部压伤。 密切观察病情变化 观察病人的生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化,呼吸机监测参数:潮气量、 漏气量、 气道压等,观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征,及时发现,及时调整呼吸机模式和参数。,观察与护理,气道管理, 有效清除痰液 a.使用呼吸机湿化罐加温湿化, 及时添加湿化液。b.使用消炎祛痰药物,如氨溴索、美平等;c. 教会病人在紧急情况下(如:呕吐、吐痰等)如何摘除及使用面罩,每2小时翻身拍背,并指导患者有效咳嗽,促进分泌物排出。 预防吸入性肺部感染。床头抬高30-45,使用肠内营养期间,密切观察胃残留量,防止返流误吸。,感谢您的聆听,
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