使用无创呼吸机患者护理查房,主查人 XXX（护师 N2级）,2016年05月18日,目录,患者基本情况,患者覃XX，女，63岁，EICU 3床，住院号4000000。 主管医生：XXXXX 责任护士：XXX。,诊断,1、慢性阻塞性肺疾病急性发作期并肺部感染，慢性肺源性心脏病，肺心功能失代偿期 2、支气管扩张 3、呼吸衰竭,病史,患者因“反复咳嗽气促10年，复发加重1月”于2016年5月16日01时11分急诊入院。家属代诉入院1个月前患者受凉后出现陈发性咳嗽，咳少量黄白色粘痰，气促明显，伴双下肢浮肿，不能平卧，病后于港北区人民医院住院治疗，病情未见好转，今日气促明显加重，口唇发绀，家属急送来我院就诊，于急诊查指脉氧70%，R达40次/分，急诊拟“肺心病，呼吸衰竭”收住EICU。既往有多年“支气管扩张，肺心病”病史。入院查体：T 36.2 P 110次/min R 35次/min BP 135/77mmHg SPO2 80%，神志清，精神萎靡，被迫半坐卧位，急性重病容，消瘦，口唇稍紫绀，颈静脉怒张。呼吸急促，桶装胸，两肺可闻及干湿啰音。双下肢凹陷性浮肿。,辅助检查,血常规：白细胞：15.3109/L； 生化全套：钠:134.2mmol/L;氯:87.3mmol/L;*葡萄糖:8.35mmol/L;*尿酸:438mol/L;碳酸氢:33.8mmol/L;载脂蛋白B:0.53g/L;超敏C反应蛋白:16.71mg/L;*乳酸脱氢酶:262U/L;-羟丁酸脱氢酶:235U/L;*-谷氨酰转肽酶:33U/L;肌钙蛋白I:阴性; 血凝四项：凝血酶原时间(PT):15.1;凝血酶原时间INR):1.4;抗凝血酶活性:59.5%;蛋白C活性:56.9%;2纤溶酶抑制物活性:121.0%;,辅助检查,首次血气分析（05-16 01:38）：PH：7.31； PCO2：81.6mmHg；PO2：97mmHg；BE：15mmol/L; SO2:96%。 心电图提示：窦性心动过速、ST段改变。 超声提示：左侧胸腔少量积液。 胸片：两肺感染，两侧胸膜炎。,治疗与护理,入院后予无创呼吸机辅助呼吸、监测生命征、西地兰强心、托拉塞米利尿、氢化可的松平喘、哌拉西林左氧氟沙星联合抗感染治疗，留置尿管、右颈内静脉置管。面罩无创机械辅助通气，S/T模式，IPAP 12cmH2O，EPAP 6cmH2O，FiO2:60%。经治疗2天后，现患者病情明显好转，情绪稳定，仍有陈发性咳嗽，咳少量黄白色粘痰。无发热、无诉胸闷、气促，无恶心、呕吐。血气分析示： pH740，氧分压 105 mmHg、二氧化碳分压90mmHg。 T 36.2 P 78次/min R 30次/min BP 128/67mmHg SPO2 98%，,讨论解决的主要问题,使用无创呼吸机患者的护理措施有哪些？,无创机械通气相关知识,定义 无创机械通气（noninvasive ventilation）：是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气。 无创通气与常规机械通气的根本区别：呼吸机与病人的连接方式不同。 -无创通气：通过口/鼻罩与病人连接 -常规机械通气：建立人工气道,无创机械通气相关知识,无创正压通气的优点和缺点 由于无创通气不需要建立人工气道，因此： 优点： 插管引起的并发症少 病人容易接受 上机和停机的可调整余地比较大 缺点: 无法提供有效的气道管理 不能确保高标准的精确的通气支持水平,无创通气的适应证 急慢性呼吸衰竭 Pco245mmHg PH7.呼吸频率24次/分，辅助肌参与，反响呼吸 清醒，有自主呼吸 限制性通气障碍 夜间低通气，呼吸暂停，晨起头痛，白天嗜睡,无创通气的适应证 ARDS早期 SARS 心源性水肿 呼吸睡眠暂停 肺间质纤维化,无创呼吸通气的禁忌症 绝对禁忌： 心跳呼吸暂停 自主呼吸微弱、昏迷; 误吸可能性高 合并其他器官功能衰竭 面部创伤/术后/畸形 不合作。(要具体情况而定),相对禁忌： 气道分泌物多|排痰障碍 严重感染 极度紧张 严重的低氧血症PaO245mmHg 严重酸中毒PH7.20 近期上腹部手术后 严重肥胖 未经胸腔闭式引流的气胸或纵膈气囊 上气道机械性阻塞 严重的肺大疱 未经治疗的鼻出血 未经气道通畅的大嗑血 急性鼻窦炎及中耳炎 气管食管瘘 鼓膜穿孔,基本呼吸模式 S：自主呼吸模式（呼吸机与病人的呼吸保持同步） T：时间控制模式（呼吸机按照预设的压力、频率和呼吸比例行控制通气） S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式（若病人自主呼吸良好，则按照S模式；若病人呼吸不稳定，频率减慢到低于下限，则按照T模式） CPAP:在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内，人为地施以一定压力,常用模式 S/T 模式：当患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在S模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式 CAPA模式：无论在病人的吸气相还是呼气相，均给予一定的压力，为病人的自主呼吸提供一个较高压力的呼吸平台，让肺泡充分扩张,使用中的常见问题,1.不耐受 2.同步差 3.口咽干燥 4.面罩压伤 5.恐惧 6.胃胀气 7.误吸 8.排痰障碍 9.睡眠性上气道阻塞,讨论解决的主要问题,使用无创呼吸机患者的护理措施有哪些？,常见问题及解决方法(一):不耐受,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适：对呼吸较快者设较高 的触发灵敏度；对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气 多喝水（2500-3000） 使用加温湿化器,常见问题及解决方法(四):面罩压伤,选择合适的面罩 在鼻梁，鼻翼放纱布垫或者压疮敷贴可以减轻压力,同样可以减轻漏气,常见问题及解决方法(五):恐惧,做好病人及家属的思想工作，向患者及家属介绍使用无创呼吸机的目的、重要性，使用的正确方法 初带面罩时，医护人员要站在床旁，指导安慰,常见问题及解决方法(六):胃胀气,尽量用鼻呼吸，少说话 促胃动力的药 胃肠减压,常见问题及解决方法(七):误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,定时翻身拍背 鼓励患者咳嗽 痰液粘稠时雾化 必要时吸痰,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,观察与护理,1、密切观察病情变化 评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人的异常状况。,观察与护理,2、使用无创机械通气的护理措施 有效沟通 消除病人的恐惧感，保证在无创通气正常进行。做好宣教：A.介绍无创正压通气的原理，示范无创通气时患者的呼吸动作；B.指导患者使用无创呼吸机期间尽量减少说话，使用鼻子呼吸，避免气体进入胃内引起胃胀气及口腔干燥；C. 指导患者使用无创呼吸机期间尽量闭眼休息，预防气体吹到眼睛引起，眼结膜干燥，同时休息亦可降低机体氧耗，促进机体恢复。初始阶段， 询问患者的感受；陪伴在身边， 以消除患者的恐惧心理。,观察与护理,选择合适的面罩 患者体型适中， 选择多功能机械通气面罩 ZSMZA 型， 面罩与患者面部软性吻合好， 三带固定。予安普贴粘贴在额头、鼻梁、鼻翼两侧、脸颊等，保护受压皮肤，预防面部压伤。 密切观察病情变化 观察病人的生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，呼吸机监测参数:潮气量、 漏气量、 气道压等，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现，及时调整呼吸机模式和参数。,观察与护理,气道管理， 有效清除痰液 a.使用呼吸机湿化罐加温湿化， 及时添加湿化液。b.使用消炎祛痰药物，如氨溴索、美平等；c. 教会病人在紧急情况下（如：呕吐、吐痰等）如何摘除及使用面罩，每2小时翻身拍背，并指导患者有效咳嗽，促进分泌物排出。 预防吸入性肺部感染。床头抬高30-45，使用肠内营养期间，密切观察胃残留量，防止返流误吸。,感谢您的聆听,