张永辉 2016-1-14,危重症患者的血糖管理,10/28/2019,1,梅州市人民医院ICU一科,我国研究显示，65%危重症患者存在血糖异常,随机血糖值范围,不同随机血糖值的 急危重症患者所占比例(%),赵玲, 陶志敏. 中国实用医学, 2008;3(33):71-72,65%危重症患者存在血糖异常,10/28/2019,2,梅州市人民医院ICU一科,应激性高血糖的定义,正常血糖 3.9- - 6.1mmol/L ICU 高血糖目前尚无统一的定义 6.1mmol/L - 11.1mmol/L,梅州市人民医院ICU一科,3,10/28/2019,高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡 的危险因素,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,Text in here,血糖波动,低血糖,ICU危重症患者的死亡风险,10/28/2019,4,梅州市人民医院ICU一科,应激性高血糖可引起多种并发症,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,10/28/2019,5,梅州市人民医院ICU一科,危重症患者的高血糖发生因素,Dungan KM,et al. Lancet 2009; 373: 1798807,营养治疗如何选择？,多种因素能引起应激性高血糖的发生,10/28/2019,6,梅州市人民医院ICU一科,重症患者与血糖相关的死亡风险不只 是高血糖 或低血糖,近年来相关的研究显示，不但平均血糖水平高低与ICU患者预后相关，血糖的波动也同样影响血糖控制的效果，并对预后产生影响，而且是预测死亡率更敏感的指标 血糖波动对组织细胞的损伤主要是通过诱导氧化应激增强，使内皮细胞和细胞信号传导途径及功能受损 当人体血液中葡萄糖浓度忽高、忽低时，非常容易导致组织细胞形态和功能的损害，尤其大幅度变化时发生的低血糖，对机体的损害程度远远大于高血糖 血糖控制不能仅关注短时期内某段时间，血糖控制越严格，相伴而来的低血糖风险越高，血糖变异度也相应增加，这样的结果可能抵消了血糖控制带来的益处,血糖波动大可导致死亡风险增加,Sechterberger MK1, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, et al. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013 Mar 19;17(2):R52,10/28/2019,7,梅州市人民医院ICU一科,危重症患者血糖控制目标和方法在不断探索中,认为高血糖是一种机体的生理反应,指南支持IIT,2001年Van den Berghe提出了强化胰岛素治疗(IIT)的概念,2008年，众多RCTs证实，IIT没有获益，且增加低血糖风险,2009年NICE SUGAR研究：IIT增加死亡率,2009年荟萃分析发现：IIT没有获益，且增加低血糖风险,关注低血糖和胰岛素安全性,ADA推荐 7.810.0mmol/L,10/28/2019,8,梅州市人民医院ICU一科,ADA：糖尿病医学诊疗实用标准纲要-2012,危重症患者： 对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L) 。一旦开始胰岛素治疗，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A) 更严格的目标，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C) 重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E),American Diabetes Association. Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63,10/28/2019,9,梅州市人民医院ICU一科,2013 ACP指南修订了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐,Qaseem A, et al. Inpatient Glycemic Control: Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Am J Med Qual. 2013 Jun 7,最佳实践建议： 内科或外科重症监护病房应用胰岛素治疗时，控制血糖目标是7.811.1mmol/L(140200mg/dL) 应避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因为血糖低于该目标时，低血糖危害性增加,10/28/2019,10,梅州市人民医院ICU一科,AACE/ADA血糖管理共识：危重症患者推荐,重症监护病房的危重患者血糖持续10mmol/L时，应启动胰岛素治疗 若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/L 胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案 推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生 必须密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖,Moghissi ES, et al. Endocr Pract. 2009 May-Jun;15(4):353-69,10/28/2019,11,梅州市人民医院ICU一科,流程化管理血糖,流程的设计 流程的运行 减少影响因素,10/28/2019,12,梅州市人民医院ICU一科,血糖管理流程的设计,血糖控制目标 胰岛素使用方案 注意影响因素,安全有效 血糖管理,10/28/2019,13,梅州市人民医院ICU一科,血糖控制的目标,美国临床内分泌医师协会和美国糖尿病协会联合声明: “严格控制危重病人血糖是一个严重的错误，即使在非ICU病人身上也是不足取的” 建议将危重病人血糖水平维持于7.810 mmol/L 血糖控制可以总结为过去是“七 （mmol/L ） 上八（mmol/L ） 下” 现在是“ 八九不离十 （mmol/L),10/28/2019,14,梅州市人民医院ICU一科,胰岛素使用方案,第一步 ： 起始胰岛素输注速率 血糖 起始胰岛素速度 mmol/L 单位/小时 10.1-13.3 2 13.4-16.7 3 16.8-19.9 4 20 6.5,10/28/2019,15,梅州市人民医院ICU一科,胰岛素使用方案,第二步 ： 血糖监测频率 如果血糖 16.8mmol/L 或 4.5mmol/L 每30min 测一次血糖 如果血糖在4.5-16.8mmol/L 每2h 测一次血糖 如果血糖连续4 次保持在8.1-10 mmol/L 每4h 检测一次血糖,10/28/2019,16,梅州市人民医院ICU一科,第三步 ： 根据血糖变化调整胰岛素,如果 上一次检测 ，维持同样的速度 5.6-8.3mmol/L 如果低于上一次检测1.1mmol/L以上 ， 速度降低50% 如果低于上一次检测不到1.1mmol/L ， 速度降低0.5 U/h 8.4-10mmol/L 如果高于上一次检测0.6 mmol/L 以上, 速度增加0.5 U/h 调整滴速使血糖稳定 如果低于上一次检测0.6 mmol/L以上 ,速度降低0.5 U/h 在这个范围内建议： 如果在上一次血糖的0.6 mmol/L 范围内 ： 如果血糖持续下降- 速度降低0.3 U/h 如果血糖持续升高- 速度增加0.2 U/h 如果高于上一次检测1.1mmol/L 以上， 速度增加1 U/h 如果在上一次检测的1.1mmol/L范围内 ， 速度增加0.5 U/h 10.1-13.3mmol/L 如果低于上一次检测1.1-2.8mmol/L， 同样的速度 如果低于上一次检测2.8mmol/L以上 ， 速度降低50%,10/28/2019,17,梅州市人民医院ICU一科,流程的运行,病人在 ICU 期间根据方案控制血糖 定时监测血糖 ， 调节胰岛素速度 ， 做好记录 血糖异常 ， 通知医生 使用胰岛素时要医生开医嘱 根据实际测血糖次数在临嘱收费,10/28/2019,18,梅州市人民医院ICU一科,影响血糖检测结果的因素,操作过程对检测结果的影响 病人因素对血糖的影响 测试仪器本身对结果的影响 试验中生物学因素对血糖影响,10/28/2019,19,梅州市人民医院ICU一科,操作过程对准确性的影响,采血部位 左手无名指尖两侧 陆丽萍.影响指尖血糖监测的因素分析.护理研究,2002,16 皮肤消毒剂(75% 乙醇 、 碘伏 、0.1% 洗必泰 ） 周雷.2种消毒剂对末梢血糖检测结果的影响.护理研究,2002,16 采血方法( 按摩法 、 挤压法 、 自然流出法,10/28/2019,20,梅州市人民医院ICU一科,操作过程对准确性的影响,应对护理人员进行科学化 、 规范化 、 制度化的培训是非常必要的,10/28/2019,21,梅州市人民医院ICU一科,病人因素对血糖的影响,疾病因素 血球压积水平30% ，或 55% 在一些血糖测量仪可能出现读数降低 药物因素 糖皮质激素、免疫抑制剂 治疗因素 高浓度给氧,10/28/2019,22,梅州市人民医院ICU一科,仪器本身因素对血糖的影响,定期对仪器参数进行校对 。 正确使用仪器 ， 试纸条标号与仪器相一致 。 正确保养仪器 ， 试纸应干燥密闭保存 ， 防止潮湿,10/28/2019,23,梅州市人民医院ICU一科,试验中生物学因素对血糖影响,局限性: 微量血糖仪测定范围最高只能达到 ， 血糖值过高时测定结果不可靠 稀释法测定血糖值： 抽取静脉血， 等量的0.9 NS稀释倍后， 用血糖仪测定血糖值， 将所得 值乘以。或抽静脉血化验， 以免诊断失误。 李红 影响快速血糖检测法准确性的因素与对策 中国实用护理杂志， ， （） ： ,10/28/2019,24,梅州市人民医院ICU一科,总结,高血糖是住院患者死亡率和不良转归的一个独立危险因素 统一的血糖管理方案有待确定 ， 减少血糖波动 低血糖危害更大 ， 避免低血糖的发生 确保检测血糖的准确性 在危重疾病中，要监测和控制高血糖，推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L) 血糖得到合理 、 安全 、 有效的控制,10/28/2019,25,梅州市人民医院ICU一科,