四川大学 硕士学位论文 原发性肝癌CT动脉期表现与经肝动脉碘油栓塞化疗疗效及预后 相关性研究 姓名：徐大伟 申请学位级别：硕士 专业：影像医学与核医学 指导教师：卢武胜 20040504 四川大学临床医学硕士专业学位论文 原发性肝癌C T 动脉期表现与经肝动脉碘油栓塞 化疗疗效及预后相关性研究 摘要 目的 分析螺旋C T 动脉期表现，探讨原发性肝癌的血供特点与经肝动脉 碘油栓塞化疗疗效及预后的相关性。 材料与方法 对6 9 例行至少三次T O C E 治疗的原发性肝癌患者进行疗效及 预后随访，并与术前螺旋C T 动脉期血供分型对比分析。根据术前C T 动脉 期肿瘤强化程度， 将其血供分为富血供型 ( 均匀强化型+不均匀强化型) 和乏血供型 ( 强化不明显型+无明显强化型)。根据随访C T 肿瘤大小改 变、碘油沉积情况及有无新发病变，将近期疗效分为有效和无效。 结果 4 2 例。 6 9 例行T O C E 治疗的原发性肝癌患者中，近期有效2 7 例，近期无效 仅1 例， 在富血供中近期有效2 6 例，近期无效1 4 例;而乏血供中近期有效 近期无效为2 8 例， 富血供患者近期疗效优于乏血供( X 2 = 4 0 .4 8 1 , P 强化面积)2 5 % W 无强化型:肿瘤基本不强化或仅肿瘤周边呈环形强化，强化面 积5 0 %中I 型有 9 0 %，而I I 型仅有5 6 . 7 %, I 型 的碘油沉积情况优于1 1 型。以上结果充分说明C T双期扫描动脉期强化情 况反映肿瘤动脉血供情况， 根据肿瘤动脉期强化情况可估计出T O C E术后 碘油沉积情况。 1 .3 C T动脉期表现与近期疗效的关系 目 前普遍采用WH O制定的标准判定实体瘤近期疗效。 但正如上文提 到， 该标准有其不足之处: 肿瘤大小改变与肿瘤坏死程度不相符。 肿瘤细 胞短期内发生坏死， 而坏死组织或永久储留区碘油的吸收却相对滞后， 这 可能出现肿瘤已经完全坏死或部分坏死而肿瘤大小却没有改变的情况。 有 文献采用肿瘤坏死率或碘油沉积率判定近期疗效 1 7 .2 2 ， 但其未能 考虑肿瘤 大 小 改 变 和新发 病 变 情况。 E b i e d 等 7 l提出 新的 近期 疗效 判 定 评 分 标 准， 该 标 准将肿瘤大小改 变、 肿瘤坏死 和新发病变综合 考虑。 由 于E b i e d 等 7 l 四川大学临 床医学硕士专业学位论文 采用治疗方案与本文不同， 其应用的栓塞材料为明胶海绵， 而本文采用碘 化油。故本文借鉴其评分标准基础上，并做简单修改， 将肿瘤大小改变、 碘油沉积率和新发病变综合考虑制定新的判定标准. 根据新的判定标准，不同C T 分型近期疗效结果显示:富血供与乏血 供的 肿 瘤的 近期 疗效构成比 有显著性 差异 ( 护= 2 6 .7 4 1 , P 0 . 0 0 1 = ， 富 血供的有效率为6 5 .0 %，乏血供为3 .4 %，富血供的近期疗效优于乏血供。 本结果与E b i e d 7 l 的 研究结果略有不同，富 血供的 有效率为5 7 . 6 %: 而乏血 供为4 4 .4 %，显著高于本文。可能的原因: 其采用的肿瘤坏死率为肿瘤 最大坏死面积比上整个肿瘤最大截面积， 未考虑肿瘤坏死有自 然坏死和化 疗栓塞所致的非自 然坏死， 而只有化疗栓塞所致的非自 然坏死才真正反映 其疗效 1 9 1 . 该研究 共纳 入 6 8 例， 富 血供为 5 9 例， 乏 血供 仅为 9 例， 乏 血 供病例数偏少;该研究采用治疗方案与本文不同。 在富血供中，I 型、 I I 型肿瘤的 近期疗效构成比 有显著性差异 ( X 2 = 4 .2 4 0 , P = 0 .0 3 9 ) ，I 型 的有效率为9 0 %, I I 型为5 6 .7 %, 1 型的近期疗效优于1 1 型。而单纯根据 肿瘤大小改变判定近期疗效显示 1 型和n型经治疗后肿瘤缩小率的构成 比无显著性差异，这说明该判定标准能较全面反映肿瘤的近期疗效。 2 .远期疗效 C T 双期扫描动脉期表现不同 近期疗效亦不同， 其中富血供的近期疗 效优于乏血供， 富血供中均匀强化型优于不均匀强化型。 虽然上述结果有 统计学意义， 但是我们最关心不是近期疗效而是远期疗效。 原发性肝癌患 者的远期疗效受多种因素的影响，由于不同作者研究重点和备选参数不 同， 结果也存在一定 差异。 林贵等 2 3 认为 影响 肝癌预后的 主要因 素是 肿 瘤 类型、 门 静 脉 癌 栓、 治 疗 方 法 和 肝 功能 等 ; 丫 a m a o m 。 等 2 4 ) 进 行 多 变 量 四川大学临床医学硕士专业学位论文 分析后认为门静脉癌栓、肿瘤大小、类型、胆红素值等因素同预后有关。 H s ie h 等 2 5 认 为 肿瘤 类 型、 丁 A C 治 疗的 完 整 性、 肝功能 分 期、。 一 印下 降等对预后有重要影响。 从以上结果看， 影响原发性肝癌预后的术前因素 是多方面的，但是公认肝功C h ild 分级是影响原发性肝癌预后最重要的因 素之一。为此，本研究丁 O C E治疗中仅纳入C h ild 分级为A级、少量 B 级 或无肝硬化患者， C h i ld 分级为C级者未纳入。 由于肝癌患者常有肝硬化， 下 O C E 治疗能加重肝功能损害，影响预后。 故本研究中， 对所有病变采用 了超选择技术，尽量减少正常肝组织的损害。 2 . 1 C T动脉期表现与远期疗效的关系 本研究结果显示， 不同C T分型6 个月、 1 2 个月和2 4 个月累计生存 率不同。I 型的生存状况最好，其次为I I I I V 型， I I I 型预后最差， 而I I 型 和1 V 型生存状况无显著性差异。富血供与乏血供组6 个月、1 2 个月和2 4 个月的累计生存率分别为9 0 .0 0 %, 6 4 .4 0 %, 3 2 . 8 8 % 和8 6 . 2 1 %, 3 7 .8 8 %, 1 1 .3 6 % ,富血供患者的生存状况显著好于乏血供患者。 此结果与 K a ty a l 等 6 1和E b ie d 等 (7 ) 的 结 果 一致。 富 血 供中I 型的 生 存 状况 优于I I 型， 乏 血 供中N型好于I I I 型。 我们认为血供情况是影响T O C E的疗效主要因素， 同 时受其它因素影响。 m型、W型的血供虽有差别， 但毕竟同为乏血供， 血 供情况对疗效影响相对减弱， 其它因素影响相对增强。 可能的原因是: 肿瘤分 化 程 度: S a it o h 等 2 6 在 对肿瘤组织的 血供与 肿瘤分 化程度关 系的 随 访研究中认为，早期高分化肝细胞癌，5 0 % 肿瘤血供源于门静脉;5 0 % 无 增加。 所有肿瘤供血增加的患者， 没有 1 例来源于肝动脉， 随着病变进展， 肿瘤分化程度越来越差， 大多数肿瘤血供都增加， 且来源于肝动脉， 失去 门静脉供血。同时， 分化好的肝细胞癌对肝动脉的破坏作用， 先于肿瘤血 管增长。 因此， 在肿瘤对肝动脉破坏期， 肝动脉血供比周围正常的肝组织 四川大学临床医学硕士专业学位论文 少2 7 1 ， 故分化好的肝细胞癌不适用于肝动脉化疗栓塞。 但是肿瘤分 化程度 高， 其生长速度相对较慢， 肝内转移及远处转移几率较低， 反过来有利于 远期生存， 本研究N型为动脉期无强化或仅肿瘤周边呈环形强化， 可能分 化程度较高; 肿瘤细胞类型: 王艳萍等2 8 对1 5 7 例不同组织细胞类型疗 效的初步研究显示，梁腺型、假腺型、硬化型、纤维板层型、小细胞型、 透明细胞型、 低分化型、未分化型及神经内分泌型8 型中， 透明细胞型和 纤维板层型预后最好， 5 年生存率分别为2 5 % 和2 9 %， 而小细胞型、 神经 内分泌型预后较差; 其中透明细胞型肝细胞癌对T O C E较敏感， 而小细胞 型对 T O C E敏感性差，但遗憾的是本研究就绝大多数病例无明确细胞分 型; 肿瘤血供:己有大量研究显示， 富动脉血供的肿瘤T O C E疗效好于 乏血供者， 但是T O C E治疗很难完全阻断其动脉血供， 血供的多少与肿瘤 的生长与转移密切相关。 本研究W型为动脉期无强化或仅肿瘤周边呈环形 强化， 虽其对T O C E较不敏感， 但是因其本身动脉血供不丰富所以其生长 相对较慢，发生转移的几率较小。 2 .2 近期疗效与远期疗效的关系 本研究结果显示，近期疗效有效组患者的生存状况显著好于无效组 患者，近期有效组和无效组6 个月、1 2 个月和2 4 个月的累计生存率分别 为9 6 .3 0 %, 8 9 . 8 9 %, 5 0 .2 4 % 和 8 0 . 9 5 %, 4 5 .2 8 %, 1 0 .6 5 %。而富血供的近 期 有 效 率 为6 5 .0 % ， 乏 血 供 仅 为3 .4 % 。 其 结 果 与K a t y a l 等 (6 1和E b ie d 等 ， 的结果一致， K a t y a l 等的研究结果为近期有效组2 年累 积生存率为6 7 %, 无效组仅为1 7 %; E b i e d 等的研究为近期有效组与无效组的1 年、 2 年累 积生存率分别为7 1 %, 1 6 %和4 1 %, 3 %0 富血供与乏血供中近期无效组生存情况比较显示，两组 6 个月、1 2 四川大学临床医学硕士专业学位论文 个月和2 4 个月的累 计生存率分别为7 1 .4 3 %, 1 6 .3 3 % , 0 .0 0 % 和8 5 . 7 1 % , 3 5 .4 1 %, 1 1 . 8 2 % ， 两组患者的生存率曲 线分布差别无统计学意义， 但从曲 线走行可看出， 乏血供中近期疗效无效组患者的生存状况略好于富血供中 近期 疗 效 无 效 组 患 者。 该结 果 与K a t y a l 等 6 1 的 研 究 不同， 其 结果 显 示富 血 供中近期无效组的 疗效好于乏血供中 近期无效组的疗效， K a t y a l 未做进一 步的解释。本研究结果与其不同可能原因: 近期疗效判断标准不同: 本研究的近期疗效的判定标准综合考虑了肿瘤大小的改变、 碘油沉积率和 有无新发病变三方面内 容，而 K a t y a l 等的 研究 近期疗效的判定只 考虑肿 瘤大小改变和有无新发病变情况: 治疗方案不同: 本研究采用统一的碘 化油栓塞治疗， 治 疗方案统一， 而 K a t y a l 的 研究治疗方案不统一，大多 数采用明胶海绵栓塞， 少部分采用碘化油栓塞。 本次研究出现这样的结果 可能是由于对于近期无效的肿瘤， 富血供组的肿瘤血供丰富， 利于肿瘤组 织生长， 发生肝内转移和远处转移的几率大， 而乏血供组的肿瘤血供不丰 富， 可能在不同程度上延缓肿瘤组织生长; 同时可能还存在肿瘤分化程度 和肿瘤细胞类型的影响，从而导致两组间生存率的差异。 3 .临床愈义 根据原发性肝癌T O C E 前动脉期表现可以初步预测T O C E 术后疗效， 但是这种预测并不是筛选哪种C T分型适用T O C E治疗或不适用T O C E治 疗。因为对于不可切除的原发性肝癌患者， 无论何种C T分型只要能耐受 T O C E治疗， 我们认为都应该积极地治疗， 因为通过T O C E治疗能有效地 提高生存质量， 延长生存时间。O k u d a 等 I 研究表明， 原发性肝癌未经过 任何治疗，其患者生存时间一般少于6 个月，而从本研究结果可以看出， 无论何种C T分型，经T O C E治疗后，其生存时间绝大多数超过6 个月。 但是 T O C E治疗是一种有创性的治疗技术， 需要一段时间内反复多次重复 四川大学临床医学硕士专业学位论文 进行， 费用较高，同时多次的T O C E治疗可加重肝硬化， 肝昏 迷的发生率 增加。 因此对于C T分型中富血供的肝癌患者，因为其近期疗效的