中山大学 博士学位论文 原发性闭角型青光眼眼前段生物学参数及房角关闭机制的研究 姓名：李媚 申请学位级别：博士 专业：眼科学 指导教师：刘杏 20100520 原发性闭角型青光眼眼前段生物学参数及房角关闭机制的研究中文摘要 原发性闭角型青光眼眼前段生物学参数 及房角关闭机制的研究 专业：眼科学 博士生：李媚 导师：刘杏教授 中文摘要 与正常眼相比较，原发性闭角型青光眼( p r i m a r ya n g l ec l o s u r eg l a u c o m a , P A C G ) 眼存在明显的眼球解剖结构上的异常，其中以浅前房和窄房角最为明显。 研究已经证实P A C G 的发病与眼前段解剖结构拥挤有密切的相关性，在外在或内 在促发因素的作用下，虹膜与小梁网发生位置性接触或器质性粘连，前房角机械 性阻塞，房水引流受阻，继而导致眼压升高。前房角是眼内房水排出的主要途径， 前房角及其邻近组织的改变均将导致眼压升高，发生各种类型的青光眼，可见房 角检查对于青光眼的病因与发病机制、诊断分类、治疗选择及预后评价是相当重 要的。一直以来，我国及东亚、东南亚国家和地区的眼科学者采用房角镜检查、 A 型超声波生物学测定、图像处理分析、激发试验、组织病理学检查、超声生物 显微镜( u l t r a s o u n db i o m i c r o s c o p y , U B M ) 和光学相干断层扫描等技术对P A C G 的房角关闭机制进行了不懈的研究。 虽然已有大量利用各种不同的手段对P A C G 眼前段生物学结构进行研究的 报道，但对于P A C G 、原发性开角型青光眼( p d m a r yo p e na n g e lg l a u c o m a , P O A G ) 和正常人之间眼前段生物学参数的比较研究较少，对于同样具有短眼轴、浅前房 和窄房角解剖基础的P A C G 眼，为何可以向临床表现截然不同的原发性急性闭角 型青光眼( a c u t ep r i m a r ya n g l ec l o s u r eg l a u c o m a , A P A C G ) 和原发性慢性闭角型青 光眼( c h r o n i cp r i m a r ya n g l ec l o s u r eg l a u c o m a , C P A C G ) 两种类型发展? 在外界同 样的诱发条件F ，只有极少数P A C G 患者出现双眼同时急性青光眼发作，但何以 原发性闭角型青光眼眼前段生物学参数及房角关闭机制的研究 中文摘要 A P A C G 发作眼比对侧眼先出现急性青光眼发作? 周边虹膜切除或小梁切除手术 对P A C G 眼眼前段生物学参数的改变有何不同? 近年来超声乳化自内障吸出联 合人工晶状体( i n t r a o c u l a rl e n s ，I O L ) 植入术治疗P A C G 得到了越来越广泛的推 广，但滤过术后的P A C G 眼白内障摘除联合I O L 术后眼前段结构如何变化? 上 述种种问题仍没有进行深入的研究，因此本研究中，我们利用眼前段光学相干断 层扫描( a n t e r i o rs e g m e n to p t i c a lc o h e r e n c et o m o g r a p h y , A S O C T ) 对较大样本量的 P A C G 、P O A G 和正常人的眼前段生物学参数进行测定，分析和比较三者之间眼 前段生物学参数方面的差异；分别收集两组性别年龄匹配的A P A C G 和C P A C G 患者，比较周边虹膜切除或小梁切除手术前后的眼前段生物学参数的变化；并对 一组滤过性手术后P A C G 患者和一组性别年龄匹配的单纯老年性白内障患者，进 行超声乳化白内障吸除联合I O L 植入手术前后眼前段参数的对比研究，评价两 者白内障手术前后眼前段结构改变的异同，并希望可以借此回答上述问题，为临 床上进一步探讨P A C G 的房角关闭机制提供客观依据。 第l 部分 A S O C T 与U B M 测量中央前房深度的比较 【目的】 比较A S O C T 与U B M 测量中央前房深度( A n t e r i o rC h a m b e rD e p t h , A C D ) 参数的差异及可重复性。 【方法】 1 分别用A S O C T 和U B M 测量A P A C G 患者8 9 例1 4 9 眼( 发作眼8 9 眼， 未发作眼6 0 眼) ，C P A C G 患者1 5 2 例2 5 l 眼的A C D 。采用配对f 检验对A S - O C T 和U B M 的A C D 测量值进行比较，分析两种仪器测得的A C D 的差异； 2 用P e a r s o n 线性相关分析方法分析两种仪器A C D 测量值之间的相关性； 3 随机选择1 只眼分别用A S O C T 和U B M 依次重复测量A C D l 0 次，采用 变异系数作为评判标准，比较测量的可重复性。 n 原发性闭角型青光眼眼前段生物学参数及房角关闭机制的研究 中文摘要 【结果】 1 A P A C G 发作眼、对侧眼和C P A C G 眼用U B M 测量获得的A C D 测量值 ( 分别为1 7 1 8 0 2 3 3 m m ，1 8 0 4 0 2 1 0 m m ，1 9 2 8 0 2 4 0 r a m ) 均较A S O C T 的测量值小( 分别为1 8 0 4 0 2 4 4 m m ，1 8 9 8 m m 0 2 3 0 m m ，2 0 1 7 m m 0 2 4 7 m m ) ，且差异有统计学意义( f = - 6 4 7 3 一- 5 2 4 4 ，均P 4 5 m m H g ；房角镜检查静态下房角关闭范围 2 7 0 0 ；单眼发病者的对侧眼同样 具有浅前房、窄房角的眼部解剖特征；行A S - O C T 和U B M 检查时眼压在药物 控制下均得到缓解：排除其它可引起闭角型青光眼急性发作的继发性因素。 C P A C G 组入选标准【3 l ：具有浅前房、窄房角的眼部解剖特征；有反复 眼压轻度或中度升高的症状或无症状；房角镜检查下可见房角狭窄或房角粘连 ( p e r i p h e r a la n t e r i o rs y n e c h i a e ，P A S ) 形成；进展期至晚期可见类似原发性开 角型青光眼的视乳头及视野损害；眼前段不存在急性高眼压造成的缺血性损害 特征。 排除标准：继发性青光眼；合并其它影响U B M 和A S O C T 检查的眼表 疾病或神经和精神疾病；屈光度5 0 D ，散光3 0 D 。 1 2 研究方法 1 21 眼部常规检查 视力检查：采用S n e l l e n 视力表测定裸眼视力和矫正视力，检查顺序遵循 先右后左，如果读数不稳定让受检者稍做休息后，再重新检查。 眼部常规检查：行裂隙灯眼前段检查，包括角膜、前房、晶状体、前段玻 璃体检查；直接检眼镜检查玻璃体和视网膜、视盘。 房角镜检查： 所有患者均行G o l d m a n n 房角镜检查房角，观察静态和动 态下房角结构，所有房角均由同一位青光眼专科的教授进行。 眼压测量：采用G o l d m a n n 压平眼压计测量I O P 。 球镜屈光度数测量：采用电脑自动验光仪( S V 2 0 G R - 2 1 0 0 型) 进行小瞳 验光。 1 22U B M 中央前房深度测量 采用国产U B M ( 天津索维电子，S w - 3 2 0 0 L 型) 进行眼前段检查，检查参数 为：扫描频率5 0 M H z ，扫描深度4 r a m ，范围5 m mX5 m m ，分辨率5 0 t m 。检查时 被检者取仰卧位，被检眼用爱尔凯因表面麻醉剂充分麻醉后放置适于睑裂大小的 1 7 厦发性目角型青光目前段物学参房角关埘机制研究第1 目* 无底跟杯于结膜囊，注人生理盐水，探头置于眼球角膜中央垂直线上进行检奁， 动态下采集瞳孔直径最大的切面图像进行储存，移动鼠标定位于需要测量的距离 的始点和终点，测量位置为角膜最高点的中轴线上，前房深度测量为角膜后面的 强回声带至晶状体前表面的强回声带之间的距离( 图1 I ) ，所有测量均有同一位 专职U B M 临床检查的技术人员进行。 图1 1U B M 测量中央前房深度( A C D 1 2 3 眼前段光学相干断层扫描仪检查方法及中央前房深度测量 采用德国C a r lZ e i s s 公司生产的Z E I S SV i s a n i e T ”眼前段光学相干断层扫描 仪1 0 0 0 型进行前房断层扫描。A S - O C T 的轴向分辨率为I g r a m ，横向分辨率为 6 0 p r o ，扫描深度6 m m ，图像像索8 0 0 x 6 0 0 d p i 。A S O C T 检查前所有P A C G 患者 至少停用缩瞳类药物3 灭。被梭者取坐位，F 颌置于下巴托上，额头靠于头架上， 调整眼位，让患者注视镜头内黄颜色爆炸形周视目标的中心。检查者通过监视屏 了解患者的注视情况以及扫描情况。A S O C T 提供两种不| 司分辨模式的扫描程序 ( 2 5 6s c a n s i n l 2 5 m s 5 1 2s c a r l s i n2 5 0 m s ) ，本研究采用的分辨模式为低分辨模 式。扫描开始时，调整患者的固视角使视轴与眼轴相一致。进行前房深度扫描 时选择眼前段单线扫描程序( A n t e r i o rS e g m e n tS i n g l e ) ，扫描角度为O o 1 8 0 。， 调整扫描线使之中点正好经过角膜中央的反光点，然后采集储存图像。A S O C T 图像分析采用专用软件( M a t h w o r k s ，N a t i e kM A ) 进行，所有图像分析均有同一 青光眼专科资深教授进行。在定点A S - O C T 图像中巩膜的位置后，软件根据图 像黑白对比度的不同自动限定角膜上皮面、内皮面和虹膜前表面，并定量分析各 项前房参数以对话框的形式给出( 图12 ) 。中央前房深度A C D 的定义为角膜 后表面至晶状体前表面之间的距离州 腺& 性闭向青光& 艰前段生物掌参数厦席月关阳帆制的研究 第1 部分 图1 2 A S O C T 分析软件自动拟合眼前段图像的界面( 黄线为中央前房深度 1 2 4 中央前房深度重复测量方法 随机选择1 只眼，先用A S O C T 重复测量A C D l 0 次，测量完毕后受榆者闭 眼休息1 0 分钟，冉用U B M 重复测量A C D l 0 次。 1 3 统计学方法 采用社会科学统训软件包( s t a t i s t i cp a c k a g es o c i a ls c i e n c e ，S P S S ) 1 3 0 版奉 ( S P S S I n c C h i c a g o ，I L ) 进行统训分析。A P A C G 组和C P A C G 组的年龄、视力、 屈光度和眼眶的比较栗j j 独立样本，检验，性别构成比的比较采用卡方检验。 U B M 及A S - O C T 两种仪器测量值问的比较采用配对t 检验：测量值的相关性采 用P e a r s o n 相关分析；回归方程的分析采用直线回归：不同仪器的可重复性比较 采用变异系数作为评判指标。P 3 0D S ；出现白内障手术相关并发症。 1 1 2 对照组入选标准 性别、年龄匹配的单纯老年性白内障患者来源于2 0 0 9 年5 月到2 0 0 9 年1 2 月在中山眼科中心白内障