呼吸机的初步使用及护理,ICU沈伟耿,1、 呼吸机的发展史和工作原理 2、 呼吸机的初步使用 3、使用呼吸机的护理,1、 呼吸机的发展史和工作原理,这些发展要依靠几方面来推动,更好地理解呼吸机与病人之间的相互作用以及机械通气带来的肺损伤 呼吸机工程技术的进步 先进的病人监护和对于病人的一系列呼吸动力学参数的实时诊断 新的通气模式，能减少呼吸功的损失， 带来最大的舒适度,呼吸机的工作原理,什么是呼吸机？,呼吸机 电子打气筒！,闭环控制系统(双管机) (监测-反馈控制) Vs. 开环控制系统(单管机) (送气, 无反馈),通气机（呼吸机）,定义：辅助或取代肺通气的装置 注意：通气机俗称呼吸机，但不是肺的替代装置。,呼吸机系统简图,呼吸机的分类,动力分类 用途分类 吸气切换原理分类 呼气切换原理分类 临床性质分类 吸气气流分类 发生器 分类,动力分类,气动气控呼吸机 电动电控呼吸机 气动电控呼吸机,用途分类,急救呼吸机 麻醉呼吸机 呼吸治疗呼吸机 小儿呼吸机 成人呼吸机,临床性质分类,两大基本类型: 定容 定压 新的方式 定容/定压结合,呼吸机的初步使用,一、机械通气的病理生理目的 1支持肺泡通气 2改善或维持动脉氧合 3维持或增加肺容积 4减少呼吸功,二、机械通气的临床目标,1纠正低氧血症 2纠正急性呼吸性酸中毒 3缓解呼吸窘迫 4防止或改善肺不张 5防止或改善呼吸肌疲劳,6保证镇静和肌松剂使用的安全性 7减少全身和心肌氧耗 8降低颅内压 通过控制性的过度通气，降低颅内压 9促进胸壁的稳定 10.任何原因的呼吸停止或将要停 止,三、 适应症：,1. 严重通气不良 2. 严重换气障碍 3. 神经肌肉麻痹 4. 心脏手术后 5. 颅内压增高 6. 新生儿破伤风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7. 窒息 8. 心肺复苏 9.任何原因的呼吸停止或将要停止。,四、 禁忌症：,没有绝对禁忌症 肺大泡、气胸引流后、低血容量性休克、严重肺出血、气管食管瘘、心肌梗塞 严重心力衰竭的继发呼吸衰竭： 选择适当，循环影响最小，严密监测循环,六、 常用的机械通气方式,1. 间歇正压呼吸IPPV 2. 间歇指令通气IMV 3. 同步间歇指令通气SIMV 4. 压力支持PS 5. 气道持续正压通气CPAP 6. 双水平气道正压BIPPV PC.VC等等,七、呼吸机的连接,1、无创通气连接 口鼻罩 鼻罩 注意面罩的密闭 2、有创通气连接 气管插管 气管切开插管 注意气囊充气,八、呼吸机工作参数的调节,四大参数： 潮气量：8-12ml/kg（标准体重）、 压力：20-30cm水柱、PEEP3-5cm水柱 流量：90-120ml/kg、 时间（含呼吸频率、吸呼比） f：12-16次/分 I/E ： 1/1.5-2,九、 根据血气分析进一步调节,1. PaO2过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加PEEP值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低PEEP值,3. PaCO2过高时：（1）增加呼吸频率，调节I/E（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，调节I/E。必要时可改成IMV方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制,十、 湿化问题,加温湿化：效果最好，罐中水温5070摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度3035摄氏度，湿度9899%。湿化液只能用蒸馏水。 雾化器：温度低，刺激性大 气管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良,吸氧浓度（FiO2）,一般机器氧浓度从21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过50-60%，如超过60%时间应小于24小时。 目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用PEEP。 复苏时可用100%氧气，不必顾及氧中毒,设定报警范围：气道压力等上下限报警（一般为设定值上下20%-30%）、气源压力报警、其他报警。 意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。 常见并发症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤 、气胸,呼吸功能不全 有机械通气指征 无自主呼吸或微弱 有自主呼吸，但MV不足 控制呼吸肌松剂 辅助呼吸 选择 VCV、IPPV、PCV等 R30 R:20-30 R:10-20 R10 控制通气模式 TV100ml TV200ml TV300ml TV 300ml 镇静剂 MMV、SIMV SIMV+PSV SIMV、 MMV、 PSV VSV,撤机的呼吸生理指标,1. 最大吸气压力超过-20cmH2O 2. VT大于5ml/kg，深度吸气量大10ml/kg 3. 肺活量大于10-15ml/kg 4. 静息MV大于90ml/kg，最大通气量大于 2倍静息MV 5. FiO2小于40%，PaO2大于60mmHg PaCO2小于50mmHg 6. 无效腔/潮气量小于0.55-0.6 7. 胸肺顺应性大于20ml/cmH2O,呼吸机治疗期间的护理,病人临床病情观察 呼吸机治疗的并发症 呼吸机治疗的常见问题 应急预案 呼吸机的保养和消毒,一、病人临床 病情观察,（一）、神经精神症状和体征,1、神志变化 2、瞳孔 3、知觉 4、神经反射 5、运动状态,（二）、皮肤变化,1、CO2潴留皮肤潮红、多汗、静脉充 盈 2、组织灌注不足皮肤苍白、肢端湿冷 3、低氧血症口唇甲床发绀 4、静脉充盈怒张周围静脉压增高、循环阻力增加。,（三）、呼吸的监测,1、呼吸动作 2、胸廓运动的变化 3、胸部X线 4、气体交换功能的监测,5、呼吸音 a、减弱或消失 b、增强 c、气道漏气 d、干湿啰音 e、胸膜摩擦音,（四）、循环功能的监测,1、血压 2、心率 3、心律 4、心电图 有无缺血性改变 5、末梢循环 6、心音强弱 7、心肌收缩力、心排血量,（五）体温监测,1、体温升高 2、体温下降,（六）、肾功能的观察,1、尿量 2、血电解质、尿素氮和肌酐 3、出入量的对比,呼吸机治疗的并发症,气压伤,原因 病人因素 呼吸机因素 操作者因素 类型 气胸 皮下气肿 纵膈气肿,气胸呼吸机的因素,压力过高 潮气量过大 PEEP和PSV使用不当,气胸临床表现,胸痛：注意病人不能主诉 烦燥和大汗淋漓 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症 循环衰竭：血压，心率 皮下或纵膈气肿 气胸体征： 胸部X线：为诊断气胸最可靠依据,气胸紧急处理,暂停使用呼吸机 排气减压 穿刺排气 胸腔闭式引流实施后再用呼吸机,气胸预防,限制通气压力 慎用PEEP和PSV 必要时镇咳 慎重胸部创伤性检查和治疗,呼吸系统并发症,肺部感染呼吸机相关肺炎 过度通气 通气不足 氧中毒 呼吸机依赖 上呼吸道堵塞 肺不张,呼吸机相关肺炎（VAP）,定义：特指接受机械通气患者发生的肺部感染，是医院获得性肺炎中的特殊类型。 致病因素：A、细菌在呼吸道和消化道定植 B、细菌侵入下呼吸道 感染途径：A、吸入上呼吸道的菌丛 B、来自不恰当的呼吸治疗 C、细菌的血行播散,VAP危险因素,1、年龄60岁 2、COPD/PEEP/既往肺部疾病 3、器官衰竭 4、大量胃内容物误吸 5、既往使用抗生素历史,6、应用制酸剂 7、秋冬季节 8、重复插管 9、机械通气时间2天 10、气管切开,有效防治VAP的治疗手段,1、临床允许，尽快去除胃管或人工气道 2、接触患者前充分洗手 3、将患者尽可能置于半卧位 4、避免不必要的重复气管插管 5、避免饱胃 6、避免经鼻气管插管 7、定期处理呼吸机管路中的积水,8、充分的营养支持 9、持续声门下引流 10、保持人工气道气囊的压力 11、控制应激性溃疡预防药物的使用,12、使用洗必泰漱口液 13、限制抗生素的过渡使用 14、抗生素轮替策略 15、针对肺炎球菌、流感嗜血杆菌和流感病毒的疫苗,已证实无效的防治手段,1、定期更换呼吸机管路 2、仅使用一次性吸痰管 3、每日更换湿热交换器 4、抗生素气雾剂 5、选择性消化道去污染,有待进一步验证的手段,1、穿戴隔离衣、戴手套 2、应用湿热交换器、而非加湿罐 3、抗生素联合用药 4、预防性应用免疫球蛋白,过度通气,诱发因素 病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析 PaCO2 处理 分析原因 去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,通气不足,病人因素： 分泌物排出不畅 气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理 诊断依据 血气分析 PaCO2或PaO2 处理 分析原因 去除诱因 调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,循环系统并发症,低血压 胸内压回心血量 对策：补充血容量，适当调节压力水平 心律失常 通气不良心肌缺氧 对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌 深部静脉血栓形成 与长期卧床、体位固定、血液高凝有关 对策：适当活动，必要时使用肝素,机械通气其他并发症,气管和邻近组织损伤 喉损伤 气管损伤 血管损伤 胃肠道系统并发症,呼吸机治疗的常见问题,（一）人机对抗,临床表现：病人躁动、气道压力不稳定、潮气量忽大忽小。 原因：1、病人不能配合 2、咳嗽 3、发热、抽搐、肌肉痉挛耗氧增加 4、疼痛、烦躁、体位改变腹肌张力改变吸气压力增高呼吸频率增快,4、气胸、肺不张、肺栓塞、支气管痉挛 5、心脏循环功能发生改变 6、呼吸机原因：触发灵敏度调节不当或失灵；管道积水过多、PEEP阀发生故障；通气管漏气,人机对抗的处理,首先查明原因 1、争取患者合作 2、逐渐过渡 3、排除病人以外的原因 4、针对原因处理,呼吸机报警的处理,无论警报何时发生，临床医师、护士都应首先确保患者充分通气！,检查机械故障的一般规律,（1）、按报警系统提示问题进行检查。 （2）、如无故障，先查电源，注意稳压器有无保护和故障。 （3）、查气源 （4）、观察各种参数有无变化，分析发生原因。,（5）、查看各连接部分是否连接紧密管道是否打折，扭曲。 （6）、及时排除积水，注意呼吸机管道的水平应低于病人的呼吸道。,2、检查气囊是否有故障 听：有无漏气声 看：口鼻有无气体漏出 试：气囊放气量与充气量是否相等 查：套管位置有无改变致漏气,3、气道压力的观察 4、通气量的监测 5、氧浓度的监测,机械通气的常见报警,压力报警,气道压上限2cmH2O 报警类型 气道压力过高 气道压力过低,气道压过高原因,气道阻塞：分泌物最常见 人工气道脱出 支气管痉挛 气胸 肺顺应性降低 人机对抗 气管导管滑入一侧支气管 呼吸机参数设定不当,气道压过低原因,人工气道脱落 管道漏气 呼吸机供气系统压力不足 呼吸机故障或传感器异常,通气量报警,通气量下限：VE4L/min 通气量上限：VE10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障 管道系统漏气 管道系统扭曲、堵塞 呼吸机工作压力过低 气源故障（氧气和压缩空气） 呼吸机各种