,脊髓灰质炎,1840年 Heine 报道本病 1890年 Medin描述了其流行病学特点及神经系统并发症 1908年Landsteiner和Popper首先将该病经神经系统传给灵长类动物猴子而证实其传染性 1949年Enders、Willer、Robbins成功在非神经细胞中培养出脊髓灰质炎病毒， 获得诺贝尔奖 1953年Salk制备了灭活疫苗， 随后Sabin、koprowski、Melnick发展了减毒活疫苗 1988年第41届世界卫生大会提出在2000年全球消灭由脊髓灰质炎病毒野毒株引起的麻痹型病例,1994年9月，我国诊断最后一例脊髓灰质炎病人。 2000年10月，中国被世界卫生组织证明了本土“脊髓灰质炎”传播被阻断。 2000年12月，世界卫生组织西太区在日本宣布西太区已无“脊髓灰质炎”存在。,一 概述,脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒引起的急性消化道传染病。 俗称“小儿麻痹症”，以发热、肢体疼痛、不对称的无感觉障碍的迟缓性瘫痪为特征。 以隐性感染多见。麻痹病例不足1%。 近年来成人发病增加。,二、病原学, 病原体 脊髓灰质炎病毒 微小核糖核酸病毒科，肠道病毒属 抗原性 可分为I、II、III3个血清型，型间很少有交叉免疫。 本病毒抗胃液、耐低温、耐酸、耐碱，不耐高温和干燥。加热56-60度、紫外线照射可灭活；对2%碘酊、过氧化氢、高锰酸钾较敏感。,三、流行病学, 传染源 人（患者和携带者） 传播途径 主要通过粪口途径传播 病初可以通过呼吸道传播 人群易感性 普遍易感，感染后同型免疫。 地域和发病季节 温带多见终年散发，我国夏秋季节多发,四、发病机制和病理,发病的过程 消化道期 血行期 神经期,病毒,口,咽部、肠道淋巴结大量繁殖,少量人,血（病毒血症）,全身网状内皮系统和中枢神经系统,靶器官（脊髓前角神经细胞、脑干）,病变轻微 暂时性肢体麻痹,病变严重 迟缓性麻痹,极少数 延髓麻痹,呼衰、心衰、死亡,隐性感染,顿挫感染,无麻痹型,麻痹型,消化道期,血行期,神经期,病理：早期可见神经细胞质内染色体溶解、神经元肿胀、尼氏小体融合。进一步发展，神经细胞核浓缩坏死，伴周围组织充血水肿，局灶性和血管周围炎等。逐渐肌肉、皮下脂肪萎缩。还可伴淋巴组织增生和炎症，局灶性心肌炎、间质性肺炎、肝肾等脏器充血水肿。 病变部位：中枢神经系统广泛病变，脊髓最重，以颈、腰（骶）段前角灰质细胞为多，甚可影响整个灰质及神经根，严重者可累及脑干，还可影响小脑及大脑。,病理变化,五、 临床表现,潜伏期：3天-1月，一般1-2周 临床表现轻重不等，分为： 无症状型(隐性感染) 90以上 顿挫型 4-8 无瘫痪型 1%-2% 瘫痪型 0.1-1%,前驱期：病毒血症表现，不典型上呼吸道感染症状和消化道症状。鼻咽分泌物和粪便排毒，血清抗体升高。（1-4天） 瘫痪前期：病毒进入全身网状内皮系统并繁殖，出现神经系统症状，但不发生瘫痪。高热、肌肉痛、头痛，或有嗜睡、烦躁、颈项强直、尿潴留或尿失禁。脑脊液细胞数和蛋白均增加，感觉过敏。（3-5天）。 瘫痪期：弛缓性麻痹，不对称，肌腱反射减弱或消失，无感觉障碍，逐渐出现相应部位瘫痪（5-10天） 恢复期：先远端手足后 近端肌肉恢复，肌腱反射恢复（1年甚至更长） 后遗症期:肌肉麻痹、萎缩及退化，肢体躯干畸形。,病毒,口,咽部、肠道淋巴结大量繁殖,少量,血（病毒血症）,全身网状内皮系统和中枢神经系统,靶器官（脊髓前角神经细胞、脑干等）,病变轻微 暂时性肢体麻痹,病变严重 迟缓性麻痹,极少数 延髓麻痹,呼衰、心衰、死亡,隐性感染,顿挫感染,无麻痹型,麻痹型,消化道期,血行期,神经期,脊髓型, 最多见 瘫痪特点： 为下运动神经元性迟缓性瘫痪，肌张力减退 腱反射减弱或消失 瘫痪肌群多不对称：下肢瘫痪多见，多数为单肢瘫痪； 远端重于近端 可累及任何肌肉及肌群：严重可导致呼吸衰竭，肠麻痹、尿潴留或失禁,脑干型,占瘫痪型病例的6-25%，常与脊髓型同时发生病变主要在延髓及脑桥。 1.脑神经麻痹多见于VII、IX、X、XII对脑神经受损，表现面肌瘫痪及延髓麻痹。其次亦可波及第III、IV、VI及XI对脑神经而引起相应症状。 2.呼吸中枢麻痹引起呼吸异常甚至呼吸衰竭 3.血管运动中枢也可麻痹，重者引起循环衰竭。,脑 型 高热、嗜睡、意识改变、昏迷、惊厥等,混合型,多见于脊髓麻痹合并延髓麻痹，可出现以上两者的症状。,六、实验室及其他检查,(一)常规检查 (二)脑脊液检查 (三)血清免疫学检查 (四)病毒分离,常规检查,血常规变化不大，白细胞可增多，30-50%血沉增快。,脑脊液检查,异常率95% 外观稍浑浊，压力略高， 早期，脑脊液蛋白略增高，常在0.3-0.5g/L，一周后升至1.0-1.5g/L白细胞数在（25-500）*106/L,氯化物正常，糖正常或略高，热退后呈蛋白细胞分离现象。蛋白增高，细胞数正常。,免疫学检查,1用中和试验或补体结合试验检测血中特异性抗体，病程中抗体滴度4倍以上增高有诊断意义。 IgM抗体阳性提示新近感染，中和抗体存在时间长。补体结合抗体消失快，两者均为阳性，也提示近期感染。中和抗体阳性，补体结合抗体阴性，可能为既往感染。 2用免疫荧光技术检测抗原和特异性抗体，助于早期诊断。,病毒分离,起病后l周内，从鼻咽部、血、脑脊液及粪便中可分离出病毒，粪便中病毒存在时间长，1个月或更长。 尸检可在中枢神经系统组织中分离出病毒。,七、诊断与鉴别诊断 (一)诊断要点 (二)鉴别诊断,诊断要点:,1、接触史、未服用疫苗。 2、临床上出现有发热、烦躁不安、多汗、颈项强直和腓肠肌触痛等，热退后出现躯体和四肢肌张力减弱，腱反射减弱或消失，并出现不对称（或双侧）性的肌肉疼痛及弛缓性麻痹，无感觉障碍，后期有肌肉萎缩。 3 、粪便、脑脊液、咽部分离到脊髓灰质炎病毒。 4、脑脊液或血液中查到特异性IgM抗体。,鉴别诊断,前驱期与与上感、流感、肠道炎症鉴别 瘫痪前期与风湿热、病毒性脑炎、乙脑等鉴别。 瘫痪期与格林-巴利、家族性周期性麻痹、假性瘫痪等鉴别。 恢复期和后遗症期的肌肉萎缩、肢体挛缩与肌营养不良、运动神经元病、脊髓空洞症、周围神经损伤等鉴别,1感染性多发性神经根炎 ：瘫痪为对称性，伴感觉障碍 2家族性周期性瘫痪：血钾降低 3假性瘫痪：多与外伤、骨折等有关 4脑型或脑干型脊髓灰质炎：病毒性脑炎 5.恢复期肌肉萎缩的鉴别,六 治疗 治疗原则 治疗方法 一般治疗、对症治疗、手术治疗、中医辨证论治、其他疗法,治疗思路,本病无特效治疗，目前是可防而不可治。 治疗重点为对症和支持治疗,一般治疗,卧床休息，加强护理。 注意瘫痪肢体功能恢复，避免肌注和手术刺激。 补充营养和液体 维生素1-3g减轻神经组织水肿，重者可用肾上腺皮质激素2-5日，也可用丙种球蛋白。 发热、烦躁者可用解热镇痛药。,瘫痪期治疗,1.护理好瘫痪的肢体，避免刺激和受压，保持功能体位 。 2.应用维生素C及能量合剂，有助于肌肉功能的恢复。 3.瘫痪停止进展后，应用加兰他敏及地巴唑，以促进神经肌肉的传导。 4.积极救治呼吸障碍： 保持呼吸道通畅，及时吸出咽部及气管内分泌物，必要时须气管切开；并应吸氧。 抽搐者应用镇静剂。 发生肺部感染，则及时用抗菌药物治疗。 发生中枢性呼吸衰竭，则应用呼吸兴奋剂，必要时须气管切开及应用人工呼吸器治疗。 监测血气及电解质，纠正并维持电解质及酸碱平衡。并应注意维持心、肺等重要脏器功能。,恢复期及后遗症期治疗,1.以大量维生素C、维生素B1、B12、B6，并可选用神经营养因子，进行1-3月的康复治疗。 2.可用针灸、按摩及理疗等，以促进瘫痪肌肉的恢复。 3.对顽固后遗症及畸形肢体可矫形，严重后遗症造成畸形，须行畸形矫正术。,中医辨证论治,早期归于温病、后期属于痿证范畴 病因：风热及暑湿 病机关键：湿热闭阻经脉，气血不畅，筋脉失养。 病变脏腑主要是肺、肝、胃、肾,中医辨证论治,邪犯肺胃：葛根芩连汤加味 湿热阻络：四妙丸加味 气阴两虚：补阳还五汤合增液汤 肝肾阴虚：虎潜丸或加味金刚丸,邪犯肺胃,证候：发热，咳嗽，流涕，全身不适，或有呕吐腹痛，腹泻或便秘，伴精神不振或烦躁不安，舌苔薄白，舌质红，脉濡而数。 治法：清泻肺胃 方药：葛根黄芩黄连汤加桔梗、前胡、桑叶、薏苡仁、香薷、滑石。 加减：烦躁加栀子、豆豉；嗜睡苔腻，加南星、远志、茯苓；高热有汗，加石膏、知母。,湿热阻络,证候：发热，肢体疼痛，转侧不利，患儿拒绝抚抱，继而下肢瘫痪，或伴有口眼歪斜，或小便异常，或呼吸微弱，或抽风，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。 治法：清热利湿，通经活络 方药：四妙丸加味 加减：上肢瘫痪加桑枝，下肢瘫痪加杜仲、牛膝；项强筋惕加全蝎、蜈蚣；肢痛加桃仁；呼吸不利加葶苈子、青礞石或用三宝。,气阴两虚,证候：肢体瘫软无力，口干喜饮，大便干，面萎黄，舌淡少苔，脉沉细而涩。 治法；益气养血，活血通络 方药：补阳还五汤合增液汤加减 加减：气虚甚，加山药、人参等；血瘀者，加川芎、元胡等；,肝肾阴虚,证候：肢体瘫痪日久，肌肉挛缩，腰膝酸软，头晕耳鸣，苔薄黄，脉沉细数。 治法：滋补肝肾，强筋健骨 方药：虎潜丸或加味金刚丸 加减：肢体挛缩、麻木不仁加地龙、白花蛇、僵蚕；畏寒加肉桂、附子、肉苁蓉、；肌肉萎缩加紫河车,其他疗法,针灸：恢复早期开始，开始用强刺激手法，出现疗效后改为弱刺激10-15次/疗程 体针、耳针、电针、水针、头针、梅花针、温针和艾灸 按摩,预后,病死率5-10%，伴延髓麻痹者25-75% 呼吸障碍是主要死亡原因 早期诊断、及时治疗、减少刺激可减轻麻痹的发生和发展,预防：,主动免疫：疫苗的应用 采用以服用疫苗为主的综合措施。 多采用口服减毒活疫苗糖丸，按计划免疫方法服用，第一次在出生后2个月开始服三价混合菌苗，连续三次，间隔一个月，4岁再加强一次。服疫苗2周后可产生中和抗体。,（1）减毒活疫苗（OPV，Sabin苗）含三个 型病毒抗原（白色）。 优点： 肠道增殖而不致病，用量小，次数少。 产生局部和全身免疫，免疫效果好。 能扩大免疫效果，持久。 缺点：易失活，运输、保存不便 有复毒的可能。 免疫缺陷，免疫抑制者禁用,免疫方案：一岁之内连服四次，每次间隔一月，4岁加强一次。 （2）灭活疫苗（IPV Salk苗） 含三个血清型的病毒抗原，供肌肉注射。 优点：便于保存、运输 无复毒危险 副作用小 缺点：不能产生局部免疫，接种量大，使用不方便，接种面必须广。 建议：最初两次免疫使用IPV， 再用OPV。,脊髓灰质炎死活苗的比较,项目 活疫苗 （OPV） 死疫苗 （IPV） 接种方法 口服糖丸 肌肉注射 抗体产生 血清抗体、分泌抗体 血清抗体 间接免疫 能通过接种者粪便 无 排毒免疫更多人群 稳定性 差,不易保存 易保存 付作用 极少数引起疫苗相关 无 脊髓灰质炎 免疫效果 更好 好,口服疫苗注意事项,冬春季服用 避免用开水服药， 口服疫苗多无不良反应，偶有低热及腹泻。 在极少情况下，疫苗株病毒可突变而恢复其对神经系统的致病性，引起接种者发生瘫痪型脊髓灰质炎； 原发及继发免疫功能缺陷者及急、慢性心、肝、肾疾病患者忌用； 有明显免疫功能低下者禁用减毒活疫苗，可用灭活疫苗,预防：,应及时隔离患者至发病后20d。病人分泌物、排泄物必须消毒。 注意饮食饮水卫生。 被动免疫：对密切接触者，应肌肉注射丙种球蛋白， 0.3-0.5ml/kg，每月一次，共2次。免疫效果维持2个月,end,