浙江省衢州市区人民医院归档住院病历质量管理与持续改进( 等级医院PDCA参考模版 )发现问题：入院记录中诊断不规范成立改进小组：组长：a组员：b、c、d、e现行的病历质控流程：病人出院主管医生完成病历书写主治医师审签科主任审签科室质控医生和护士审签送病案室医务科专职人员抽查发现问题 整改无问题归档诊断不规范人员质控员工作忙整改意见得不到落实无积极性科主任管理意识不强工作忙部分科主任管理经验不足书写医师基础知识不扎实他科疾病难以诊断部分人员责任心不强书写规范不熟悉不熟悉ICD编码自我保护意识不强工作忙环境其他他人影响嘈杂信息系统故障多办公地点拥挤人员少职能部门监管不到位工作量大存在他科治疗培训少PDCA制定改进计划（Plan）1、收集2011年1月1日2011年4月30日归档病历关于诊断的记录，统计不规范数据。1月份2月份3月份4月份合计每周期平均次数累计百分比抽查归档病历数3072393122951153不规范内容缺补充诊断32916307.537.0%诊断名称不规范15139287.071.6%缺修正诊断101461.579.0%诊断依据不足060061.586.4%主诉与主诊断不符210251.2592.6%诊断符合情况错填102030.7597.5%诊断顺序不规范030030.75100%合计81725318120.252、改善诊断规范书写要因及对策分析问题原因分析对策方案分数采纳负责人对策编号为何诊断书写不规范基础知识不扎实加强“三基三严”培训52F1鼓励在职继续教育46对2010版病历书写基本规范不熟悉由科教科与医务科组织培训，并进行考核73X2工作繁忙要求科室尽量安排休息40增加人员27书写者责任心不强加强责任心的宣传教育46不能胜任者调至档案室45加大奖惩制度39自我保护意识淡薄加强法律教育46科室质控员积极性不足增加待遇35取得科主任支持47科主任管理意识不强建立科主任是质量管理第一责任人制度45科主任培训35科主任到上级医院轮训26职能部门监管不力建立制度加强运行病历的监控52D3电子病历实施60D4加大处罚力度30办公室条件差改善办公条件23信息故障多信息科加强信息维护46注：全体人员就每一评价项目，依可行性、政策性、能力等指标进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50目标值现况值改善值 现况值（现况值圈能力） 20.25（20.2550） 10.125例改善前柏拉图实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行病历书写基本规范培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订柯城区人民医院病历书写与管理规范，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。检查评估实施结果(Check)：5月份6月份7月份合计每周期平均次数累计百分比%抽查归档病历数283225188696不规范内容诊断名称不规范24393.047.7%缺补充诊断12362.068.2%诊断依据不足10232.095.5%主诉与主诊断不符10010.33100%缺修正诊断00000100%诊断符合情况错填00000100%诊断顺序不规范00000100%合计568197.33监测指标及结果计划的实施并持续改进(Act)：效果确认目标达标率(改善后-改善前)/(目标值-改善前)100=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）100%=13.92/10.125100%=137.5%继续改善对策：（时间2011年8月1日-12月31日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行病历书写基本规范培训与考核，合格后上岗。 医务科二一一年八月一日