互联网上网服务营业场所网络安全管理软件安装申请登记表 编码申请单位 营业场所详细地址法定代表人姓名身份证号联系电话法人代码网络情况接入网络名称联系电话地址上网方式 ADSL DDN 卫星 帧中继 ATM X.25 光纤 其他： 固定IP 规模服务器数量终端数营 业面 积人员情况姓名身 份 证 号 码电 话专、兼职培训状态负责人网络信息安全管理责任人专业技术人员经营人员数量其中专职人员： 人，兼职人员： 人技术服务委托单位名称联系电话地址安全措施及管理制度管理软件名称NET110网络安全审计系统检测证书号码XKC30342开发单位深圳市任子行网络技术有限公司（以下由公安机关填写）县（市、区）级公安机关网监部门初审意见：审核人签字： 年 月 日 区级公安机关网监部门审核意见：审核人签字： 年 月 日 备注 佛公网监审字 第 号年 月 日佛山市公安局公共信息网络安全检察支队附：1、此表一式三份；2、安全管理制度；3、网络拓朴结构图； 2