南昌大学医学院 硕士学位论文 江西省新农合试点地区医疗卫生服务公平性研究 姓名：韩冰 申请学位级别：硕士 专业：社会医学与卫生事业管理 指导教师：袁兆康 20100601 摘要 嫩y 删1 7 4 6 9 5 2 。 摘要 目的： 动态评价江西省新型农村合作医疗制度试点地区医疗卫生服务公平性的状 况及变化趋势，针对可能存在的不公平现象进行深层分析，探索产生不公平现 象的原因，提出相应对策，为进一步完善新农合实施方案提供参考依据。 方法： 采用多阶段分层随机抽样方法抽取江西省3 个试点县9 个乡2 7 个行政村， 每村随机抽取约7 0 户农民作为研究对象，连续四年入户调查，将四次调查结果 按经济状况分组，从提供、利用、健康产出、筹资四个方面分别进行纵向对比 研究，运用集中指数( C I ) 、不平等斜率指数( S II ) 、K a k w a n i 指数及利用需要比 进行公平性评价。用综合指数法对江西省新农合医疗卫生服务公平性总体情况 的动态变化进行综合评价。 结果： 1 、提供公平性：四次调查均有超过半数的农户的就医距离 0 ，表示该筹资渠道是累进 的：反之，若集中曲线在洛伦兹曲线上面，K a k w a n i 指数 0 ，表示低收入人群承 担的卫生筹资比重大于其收入占所有收入的比重，该筹资渠道是累退的，见图2 。 年_ - I J t t 1 费用或o 9 收入o 8 锌孙， 分比o 6 O 5 O 4 O 3 0 2 o l oi f “ J ，| f ，f 。盘 以， Z ， 7 7 ， 7 j j ， OO 2 0 40 60 81 按经济收入由低到高分组的人口累汁百分比 图2K a K w a n i 指数计算示意图 2 7 资料统计 2 7 1 基本统计方法： 运用E X C E L 2 0 0 3 建立数据库，利用S P S S l 3 0 对数据进行统计描述和分析。 8 一 ， ， ， 一 。 一 冬一 ， r ，一 第2 章材料与方法 分析方法有：t 检验、卡方检验、精确概率法、线性回归、等级相关，检验水准 Q = 0 0 5 。 2 7 2 综合评价方法H 8 】： 以各经济层为单位，计算四次调查医疗卫生服务的总体及提供、利用、健 康、筹资情况的综合指数，再利用集中指数对各经济层医疗卫生服务的公平性 进行评价。 2 7 2 1 确定评价指标体系 通过专家咨询法以及文献法确定综合评价指标体系。 ( 1 ) 卫生服务提供公平性：就医距离 1 公里比例、服务态度评价较好及很好 比例、服务质量评价较好及很好比例。 ( 2 ) 卫生服务利用公平性：两周就诊率、年住院率、应就诊未就诊率、需住院 未住院率、因经济困难未就诊比例、因经济困难未住院比例。 ( 3 ) 健康产出公平性：两周患病率、半年慢性病患病率和两周因病休工( 学) 率、两周因病卧床率、两周因病休工( 学) 天数、两周因病卧床天数。 ( 4 ) 筹资公平性：年人均自付门诊费用与年人均纯收入比、年人均自付住院费 用与年人均纯收入比、年人均自付总医疗费用与年人均纯收入比。 2 7 2 2 计算指标值依据四次调查资料计算各指标值 2 7 2 3 指标值标准化 、 指标有两种类型：一种为数值越大越好，如满意度，称正向指标；另一种 为数值越小越好，如两周患病率，称负向指标。正向指标按公式Y = X X 计算， 负向指标按公式y = X X 计算。式中Y 为标准化值，X 为各指标的原始数值，x 为指标的算数均数。 2 7 2 4 确定权重系数 参与综合评价的各个指标在评价中的重要程度称为权重，必须给每个指标 赋予相应的权重系数( W ) ，使权重数量化。权重系数值在0 1 之间。确定权重 系数的方法有数种，本研究采用秩和比法与定性排序定量转化法相结合的方法。 排秩次：对各年的1 8 项指标标准化值按大小给顺序号( 称为秩次，符号 为R ) ，数值最小者R 为l ，数值最大者为1 8 。 计算秩和比( R S R ) ：秩和比计算公式为：R S R = R m n 式中，R 为秩次；R 为各年各项指标秩次综合，称为秩和。m 为指标个数， 9 第2 章材料与方法 本组m = 1 8 ；n 为参评年数，本组n = 4 。 计算分比S R ：R S R R S R 。式中，R S R 为某指标的秩和比；R S R 为1 8 个 指标秩和比之总和 用定性排序定量转化法求得权重系数肜 首先对各类指标进行排序，最重的指标定为1 ，第二重要定为2 ，依次类推。 W iP “ = c l ( m + 2 ) - i h a ( m + 2 - 1 ) ，W ，= w ，”W ；”，i 为排序数值，m 为指标个数。 计算各指标的分比值与经验权数的乘积( S R * W7 ) 计算权重系数( w ) ：采用据定性排序定量转化方法所得的经验权重系数 ( w ) 并结合R S R 中分比( S R ) 确定评价指标体系最终的权重系数舾，6 1 ( w ) 。 W = ( S R 木W ) ( S R 乖W ) 2 7 2 5 计算各指标的综合指数( I ) I ：W Y 2 7 2 6 计算总体综合指数( G ) G = I 及集中指数 2 8 研究技术路线图 研究现场( 三个试点县) 合作医疗实施前基线调A 合作医疗实施后三次追踪调查 纵向对L t 卫生服务公甲性的变化 提供公平性 II 利用公甲性健康产出公平性筹资公平十牛 t 距最近医疗 点距离 2 对医疗机构 服务态度 3 对医疗机构 服务质量的满 意度 1 两闱就诊率 2 年住院率 3 两剧患者未就诊率 4 应住院未住院率 5 阑经济困难未就诊比例 6 因经济困难未住院比例 1 两州患病率 2 半年慢性瓶患病率 3 两州冈瘸休T ( 学) 率 4 两删【划病卧床率 5 两刖休工( 学) 天数 6 两蒯凶瘸卧床天数 1 年人均自付门诊费 用与年人均纯收入比 2 年人均白付住院费 用与年人均纯收入比 3 年人均自付总医疗 费用与年人均纯收入 比 图3 江西省新农合试点地区医疗卫生服务公平性研究技术路线图 1 0 第2 章材料与方法 ， 2 9 质量控制 2 9 1 调查表设计 调查表参考卫生部推荐的新农合基线调查表，再根据研究目的及实际情况 增减相应内容，具有科学性和可行性。 2 9 2 抽样方法 参照卫生部推荐方案，采用多阶段分层随机抽样方法抽取研究对象，可较 好地控制选择性偏倚。 2 9 3 调查员培训 调查员由南昌大学公共卫生学院研究生和本科生担任，整体素质较高。为减 少调查中的偏差和失误，调查前针对调查表的内容对全体调查员进行培训，使 其明确调查的目的和意义，熟悉调查表的内容和结构，理解各项指标的含义及 填写要求，明确调查时的顺序和进程，要求调查员必须按照统一计划和填表说 明的要求执行，统一思想，统一口径，以减少调查者偏倚。 2 9 4 调查质量核查 现场调查时，在对每户农民询问调查内容并记录完毕后，调查员需立即对调 查表上所填写的内容进行全面检查，及时补充遗漏或更改错误，如有疑问应立 即重新询问核实。 2 9 5 资料整理过程的质量控制 所有调查表在正式录入前需统一编码，数据由专人录入，录入过程中随时进 行校对更正。录入完毕后对所有数据进行逻辑纠错，排查极端值的出现。 2 9 6 调查资料质量口瓦盯1 本研究通过玛叶指数来判断四次调查资料的质量，它是通过数据内部的逻 辑规律来判断数据的质量，常用年龄作为逻辑判断依据。在一个不存在任何数 据偏好的人群中，以0 9 中任何一个数字结尾的年龄别人口数，应该均占总人 口的十分之一，而实际人口年龄分布与理论分布差数的绝对值之和，就被称为 玛叶指数，其取值范围在0 9 9 之间，0 表示实际数据完全符合理论分布，9 9 表 第2 章材料与方法 示该人群年龄都是以同一个数字结尾，调查质量很差。一般情况下，各年龄组 的死亡、迁移概率不可能完全一致，实际人口年龄分布与理论分布必然会有偏 差，使得玛叶指数有所增大，但不能大于6 0 ，大于6 0 则可以肯定该调查人口数 据存在严重的年龄偏好即堆积现象。基线调查和三次追踪调查的玛叶指数分别 为7 7 8 ，9 8 1 ，7 5 0 和1 2 0 2 ，说明四次调查的人口数据不存在严重的年龄偏 好，调查资料质量较好，见表卜4 。 表1 基线调查碧5 叫指数评估计算表 1 2 第2 章材料与方法 表32 0 0 7 年调查玛叶指数评估计算表 1 3 第3 章结果 第3 章结果 3 1 基本情况 江西省自2 0 0 3 年7 月开展新农合试点工作以来，试点县逐年增加，2 0 0 6 年 增至4 0 个，到2 0 0 8 年实现了新农合在全省农村地区的全覆盖，参合农民达到 2 9 2 9 4 7 万人，参合率达9 1 3 0 。本课题组选择了江西省2 0 0 3 年第一批试点县 ( 婺源县) 和2 0 0 5 年第二批试点县中的二个县( 芦溪县、修水县) 作为样本县。 婺源县地处赣东北，位于赣、浙、皖三省交界处，县域面积29 4 7 平方公里， 共辖1 6 个乡镇，1 7 2 个行政村，总人口3 4 7 7 万人，其。f 。农业人口2 9 1 6 万人， 占全县总人口的8 3 8 7 。2 0 0 8 年农民年人均收入3 9 9 4 元，参合率达9 1 6 6 。 芦溪县位于江西省西部，隶属于萍乡市，毗邻湖南省株洲市，是一个以农业人 口为主的山区县。全县总面积9 6 7 8 6 平方公里，共辖1 0 个乡镇，1 3 6 个行政村， 总人口2 7 7 0 万，其r f I 农业人口2 3 6 4 万，占总人口数的8 5 3 4 。2 0 0 8 年农民年人 均收入3 6 8 4 元，参合率达9 1 3 6 。 修水县位于江西省西北部修河上游，毗邻湖南、湖北，是三省( 湘、鄂、赣) 的交界【| I 心，总面秋4 5 0 4 平方公里，共辖3 6 个乡镇，4 4 8 个行政村，总人口8 1 4 3 万人，其L | I 农业人口6 8 3 3 万人，占全县总人口的8 3 9 1 。2 0 0 8 年农民年人均收 入1 8 9 1 元，参合率达9 4 0 0 。 本课题在对上述三县进行了基线调查的基础上，分别于2 0 0 6 、2 0 0 7 和2 0 0 8 年进行了三次追踪调查。四次调查样本人群的一般人口学特征见表5 ： 表5四次调查样本人群一般人口学特征 1 4 第3 章结果 3 2 卫生服务公平性比较 3 2 1 卫生服务提供公平性 3 2 1 1 就医方便程度 四次调查就医距离 l 公里的农户比例均高于半数，差别无统计意义。基 线和2 0 0 8 年调查显示不同经济收入组之间的就医距离差别有统计意义。四次调 查的C I 均接近于0 ，但四次调查的C I 及S I I 均为正值，且绝对值均呈上升趋势， 见表6 。 表6 四次调查就医距离的比较 丰四次调查就医方便程度比较：X2 = 6 0 3 0 ，P = O 1 1 0 3 2 1 2 对定点医疗机构的满意度 三次追踪调查结果显示，被调查的参合农户中，对定点医疗机构服务态度评 价很好及较好的比例均高于半数，差别无统计意义。卡方检验提示三次调查不 同经济收入组之间对医疗机构服务态度满意程度的差别均无统计意义。三次调 查的C I 均接近于0 ，但三次调查的C I 及S I I 均在2 0 0 8 年由负变正，且绝对值 均呈逐年上升趋势，见表7 。 表8 显示，被调查的参合农户中，对定点医疗机构服务质量评价很好及较 好的比例