ICU的设置与管理,郭发良,随着医学的发展，ICU，特别是综合ICU,正在逐渐建立。ICU是一个危重病密集、病情多变、危象丛生的场所，也是急救知识密集、高医疗技术密集、人才密集的地方。要求既有广泛的基本基础知识，又要有专业知识；既要有丰富的临床经验，又要数量掌握多种操作技能。在ICU监护是手段，治疗才是目的。,概述,ICU的发展史 “黄金时机” 、 “时间窗”的概念 1860年，Florence Nightingle 术后复苏室 1923年，美国，神经外科术后icu 1942年，波士顿麻省总医院，外科icu，收 治大批大火烧伤病人 1951年，美国，心脏术后icu,概述,40年代晚期，RICU，负压通气机治疗小儿麻痹症 1952年，丹麦哥本哈根脊髓灰质炎流行 50年代，英国也建立了RICU 1959年，美国南加州大学，休克监护病房,概述,60年代，美国堪萨斯市，CCU 各种抢救设备仪器不断出现 60年代末，分科愈细，CCU、SICU、RICU、CSICU、NSICU、PICU、MICU等,概述,美国已有7434个ICU 我国在70年代起开始设置CCU、SICU、RICU 差距巨大,概述,ICU的基本概念,ICU,Intensive care unit ？ 加强治疗中心？重症监护病房？加强监护病房？ 需要统一的中文命名,一、监护的定义,监护（monotering)：为了判断某项治疗的效果和决定采取某项治疗措施，对某一病人进行连续或接近连续的方法实施评价病人的功能。 测定（measurement)：间断进行 分有创和无创,二、ICU的功能（病人、仪器、人员）,监护是手段，治疗是目的监控 1、危重病人集中收住于ICU内，便于监护和观察病情变化。 2、集中应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法及一流的护理。 ICU的医生和护士均须接受严格的特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术，ICU能充分发挥他们的作用。 ICU具有生命支持的环境。地点和设备，组成了一个特异的生理功能单元。,三、危重病人的定义,包括两个方面 1、生理功能处于不稳定的病人，体内重要器官功能任何微小改变，既可导致机体器官系统的不可逆的功能损害或死亡。 2、需要进行某种特殊治疗的病人。如MV、CRRT、IABP等。,四、危重病医学的定义,对因创伤或疾病而导致危及生命或处于危险状态，并且有一种或多个器官衰竭的患者，进行多种学科和多种功能医护监护的医学领域。这是美国国立卫生院（NIH）为重症监护医学下的定义,ICU的设置,一、ICU的位置和环境建造设计要求,（一）、地理位置： 1、方便转运病人； 2、方便检查检验； 3、良好的采光、通风； 4、可供欣赏的景色,（二）、防污染措施： 1、双重门，（锁气室）。 2、现代化的通气设备：空气滤器、 轻度正压、空气流向、层流等。 3、通道：病人通道；工作人员通道； 污物及尸体通道；探视通道。 4、洗手。 5、隔离。,一、ICU的位置和环境建造设计要求,（三）、安静舒适的环境： 1、吸音降噪设计，包括机器、工作人员 ， 喧哗、病人躁动吵闹、物品移动。白天 45db，晚上 40db，夜间 25db。 2、柔和的灯光：吸顶灯；壁灯；床头灯；台灯。,一、ICU的位置和环境建造设计要求,3、温度和湿度的控制：温度22-26；湿度60%。 4、时间概念,一、ICU的位置和环境建造设计要求,一、ICU的位置和环境建造设计要求,注意ICU内工作人员的心理压力的释放：宽敞明亮的空间；良好的采光；柔和的音乐；休息室喝点咖啡？,二、ICU的设置要求,（一）ICU中的床位 12张。专科ICU往往是各自利益的代表。重复设置，不能充分利用资源。不同规模、不同等级、不同性质的医院，可设置不同数量的ICU床位数。用最小的投入，争取最大的产出资本运作。3%-15%。,（二）ICU内的病床分布方式 通常有三种分布方式：大房间开放式；私人房间式；独立封闭式。 以12张床位的ICU为例：可采用4、4、2、1、1式设计。,二、ICU的设置要求,（三）床位设计 床位空间：开放式14-18m2 ;私人式18-23m2 ；独立封闭式20m2左右。 病床离开墙壁，形成“生命岛”。所有的线路、管道、设备全部集中于吊塔、吊梁或功能柱上。,二、ICU的设置要求,（四）辅助区域的设计 面积：2-3倍的床旁空间，以支持运作。 如以上述12张床icu计算，床旁空间需220m2，支持空间需440-660m2 。总面积应660-880m2。,二、ICU的设置要求,（五）辅助间的设计 病区内：医生办公室，治疗室，配药室，小实验室，盥洗室，设备仪器室，处置室等。 ICU内病区外：工作人员更衣室，工作人员休息室，医生值班室，护士值班室，护长及主任办公室，会议室或教室，库房，配餐室，谈话间，病人家属休息室。,二、ICU的设置要求,基本设备 中心供氧，中心负压，中心正压，足够强大的稳压器，多功能病床，足够的多功能插座，微量输液泵，微量注射泵，输液瓶悬吊装置，多参数监护系统，气管插管箱（喉镜、插管嵌、硅油、各种型号的气管插管、手套等），手动辅助换气囊，呼吸机（包括转运呼吸机），雾化系统，监护系统，心电图机，电复律器，临时起搏器（血管鞘，临时起搏电极），纤维支气管镜，冰机，CRRT系统。,三、ICU设备要求,特殊设备 IABP，小C臂，B超，NO吸入装置，血透机，CT机,三、ICU设备要求,四、ICU药物储备要求,血管活性药 镇静剂、止痛剂、麻醉剂、肌松剂 止血药物 雾化吸入药物,五、ICU的监护系统,（一）基本结构：床旁监护仪、中心监护仪（系统控制、中心显示、记录） （二）各部分的作用及功能： Bedside monitor:直接测量、监视患者生命指征参数。,五、ICU的监护系统,有学者认为，去除中央站，把工作人员“赶” 到病人床旁,五、ICU的监护系统,Central monitor:显示各床旁监护仪传送来的波形和数字信号。 System controller:控制床旁和中心监护仪之间的信号传输和交换过程。 Recorder:,ICU的功能,(1)严重心、肺和肾功能衰竭、创伤和其他各种严重有生命威胁的患者均集中于ICU，便于严密观察病情变化和监护。 (2)应用先进的医学诊断技术和生命支持疗法，例如：复苏除颤、体内心脏起搏、气管插管、机械通气、心导管、腹膜透析和血液透析等。,ICU的功能,(3)ICU的医师和护士均受过特殊的训练，对严重疾病的紧急处理有特定的技术。 (4)ICU具有生命支持的环境，包括床旁监护、生命支持设备和机械通气机等，组成了一个特异的生理功能单元,ICU的分类,(1)医疗传统上的区分：MICU、SICU (2)器官系统上的区分：RICU，CCU (3)临床综合征方面的区分：休克监护病房、创伤监护病房等,ICU的分类,(4)由患者群体来区分：新生儿监护病房、儿科监护病房等 有些医院将ICU妥善地以水平分布或垂直分布的方式放在一起，共同使用实验室以及某些人力资源，例如呼吸治疗师或医技人员 综合ICU或中心ICU,ICU的管理,领导支持、行政干预、集中管理,ICU的管理,领导支持：游说领导，反复灌输，了解ICU的好处赚钱、少死人（经济效益、社会效益） 行政干预：集中管理（机器、病人）,加强治疗中心(ICU)知情同意书,尊敬的先生（女士）： 贵亲友-因病情需要转入加强治疗中心（ICU）抢救治疗，即表明患者病情危重，并随时有生命危险。由于ICU的工作性质不同于普通病房，现将有关事项交待如下，请您理解及合作。 1、ICU是高投入的抢救治疗病区，集中了最先进的抢救设备和药物，所需费用较高，我们将根据患者的病情确定最佳的抢救治疗方案，合理选择药物及检查项目。为保证工作的顺利进行，应及时缴纳住院费用，请勿拖欠。 2、因病情需要，在ICU内可能需进行下列操作，并可能发生相应的并发症：中心静脉穿刺置管：可引起气胸、血胸、动静脉损伤、感染、心律紊乱、心跳骤停等；紧急气管插管、气管切开、纤维支气管镜检查或治疗：可导致牙齿脱落、气道损伤、感染、伤及神经血管、气管食管瘘、心律紊乱、心跳骤停等；机械通气治疗：可出现肺部感染、气胸、纵隔气肿等；动脉穿刺置管：可引起血肿、栓塞、感染、肢体坏死等；胸穿、腰穿：可导致血管神经损伤、感染、血胸、气胸等 3、为明确诊断指导治疗，必要时可能需离开ICU到相关科室进行检查，如急诊CT、MR、心脏彩超等，在运送过程中，可能会出现生命体征突然变化，甚至危及生命。 4、其他 在紧急情况下，为抢救病人，上述操作、治疗或检查可能来不及征求家属意见，若您对以上事项已经理解，请签署您的意见（同意或不同意）。 家属（监护人）意见： 与患者的关系： 家属（监护人）签名： 联系电话： 医生签名： 年 月 日,医务人员进入ICU的管理制度,为减少交叉感染及维护ICU的正常工作秩序，所有进入ICU的人员应自觉遵守以下规定： 1医务人员进入ICU须走医务人员专用通道。 2进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜，然后赤脚踏扳，更换ICU专用拖鞋（或鞋套），及ICU专用隔离衣。 3工作人员走近病床旁时须戴口罩，接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。 4未经ICU同意，谢绝带家属进入ICU探视。 5急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩，其它传染病者谢绝入内。 6服从ICU人员的管理，严格执行ICU的消毒隔离制度。,ICU交接班制度,1周一至周六7：50Am到达科室，8Am准时在医生办公室交接班。 2站立交班。医生、护士分别站于办公台两侧，主任、护士长分别站于办公台两端。 3护士可按照特护记录，详细、准确交待清楚各病人24小时内生命体征情况；出入量；中心静脉压；末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情变化、处理、效果等。 4医生重点交接各病人24小时内病情变化、处理及效果；病人或家属思想动态及相关情况等。护士已交内容医生不再重复。 5中午班医生于11：55Am（餐后）与在班医生共同巡视一遍病人，床头交接。 65：25Pm中午班医生与夜班医生床头交接并写交班记录。 7护士每班进行床头交接。 8周日床头交接。,ICU工作常规,1病人到达ICU后，认真及时了解病情，医护密切配合，立即给予生命体征监测并采取救治措施。病人意识状态情况，瞳孔是否改变，肢体活动是否正常，若病人有外伤史，特别注意脏器的损伤，如肝、脾、肾、心、肺等。生命体征测定：Bp P R SPO2 T。立即急诊生化（Na K Cl BUN Cr Clu）及必要时动脉血气检查。持续心电监测，尽快床旁EKG，据病情定期测Bp。保持气道通畅、吸氧，心要时开放气道。保持良好的静脉通道，必要时立即深静脉置管。根据病情留置尿管，记单位时间尿量。检查各引流管是否通畅在位，了解并记录引流量及性质。尽快向家属交待病情及ICU管理制度。 2ICU医生每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化特别是恶化时随时通报。涉及具体的专科情时应由专科医生给予解释。 3内科系统病人原则上由ICU医生负责管理，外科系统病人由ICU及专科医生共同管理，ICU负责生命体征、内环境稳定及各脏器的支持与维护，液体入量及抗生素的使用，应与专科医生协商；专科情况由专科医生负责处理。 4病程记录：ICU医生书写病程记录按ICU医生值班制度执行；专科医生应定期书写以专科情况为主的病程记录。,ICU探视制度,1加强治疗中心（ICU）是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所，非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。 2凡入本科患者之家属，如需了解病情，可向值班医生或主管医生提出，由其给予解答，如有特殊要求，可向科主任、护士长提出。 3探视时间：下午：3：304：00 晚上：8：008：30 通过探视走廊进行探视。 4特殊情况需入室探望的家属，由当