中篇健康管理实践操作第九章 健康风险评估与分析解读健康风险评估(health risk appraisal，健康风险评估)是通过所收集的大量的个人健康信息，分析建立生活方式、环境、遗传和医疗卫生服务等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病（生理疾患和心理疾患）或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，即对个人的健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估。健康风险评估是健康管理过程中关键的专业技术部分，是健康管理的核心，并且只有通过健康管理才能实现，是慢性病预防的第一步，也称为危险预测模型。目前健康风险评估已经被广泛应用于企业、医疗机构、健康管理公司等，成为健康管理、健康促进项目中必不可少的重要环节。第一节 健康风险评估的基本原则一、健康风险评估与临床诊断的关系临床诊断即确诊个体所患疾病的过程和采取的手段，即根据实际情况，调查了解影响个体健康的环境因素，对个体进行全面检查，采用先进的仪器设备和实验室检查，找出发病原因、疾病的性质、个体的功能障碍情况等，以及判定患者的愈后和确定防治的方法。而健康风险评估是对个人的健康状况及未来患病或死亡危险性的量化评估。两者区别在于：1出发点不同临床诊断立足于个体身体的异常症状，查找病因，以便确诊所患疾病。而健康风险评估立足于个体或群体健康危险因素的收集，以便进行风险评估。2手段不同临床诊断主要通过临床医生的观察和相关仪器设备及实验室检查，而健康风险评估资料的收集也需要实验室的检查，但更多的是通过问卷调查收集相关信息。3目的不同临床诊断的最终目的是为了对症治疗，而健康风险评估的最终目的是根据评估结果进行健康干预。4对象不同临床诊断的对象往往是一种或几种疾病，而健康风险评估针对的是引起疾病的全部危险因素。临床诊断的体检资料以及实验室检查数据可以作为健康风险评估的重要信息，健康风险评估的结果也可以为临床疾病的诊断提供参考依据。健康风险评估是一种技术和方法，也是一项积极有益的工作，它不必求全具备，也不必看得过高过难，可以依据自身条件，至少在生活方式评估等某一方面尝试就能获得显著效果。二、科学使用健康风险评估的基本属性1健康信息的完整性不论是针对个体还是针对群体的健康风险评估，全面、完整的健康危险因素等健康相关信息的收集是科学、准确进行健康风险评估的前提。2评估方法的适宜性健康风险评估的方法有目前相对成熟的健康危险因素评价方法、哈佛癌症风险指数评价方法等，也有新开发的一些疾病评估模型。在评估中，要针对不同的个体或群体特征，有针对性地选择合适的评估方法，使评估结果更具科学性和参考价值。3评估结果的客观性健康风险评估的结果是制订健康管理方案，进行健康干预的依据。评估结果的客观与否不仅关系到个体或群体健康风险因素的识别，关系到不正确健康行为的修正，更是直接关系到健康干预的效果。第二节 健康风险评估的技术与方法一、健康风险评估的种类因评估的对象、范围、目的不同，健康风险评估有多种分类和方法。广义的风险评估可以区分为：临床评估，包括体检、门诊、住院、治疗的评估等；健康与疾病风险评估，包括健康、亚健康、非健康（疾病）评估等；健康过程及结果评估，包括患病危险性、疾病并发症及愈后的评估等；生活方式和健康行为评估，包括膳食、运动、心理、卫生观念的评估等；公共卫生与人群健康评估，包括对环境、食品安全、职业卫生的评估等。狭义的风险评估主要有以下4种类型：一般健康风险评估、疾病风险评估、生命质量评估和生活方式行为评估。二、健康风险评估基本模块健康风险评估包括3个基本模块：问卷、风险计算、评估报告。1问卷问卷是全面、准确、迅速进行健康风险评估的重要依据，是健康风险评估收集信息最基本的方法，可由个人自行填报或由知情的亲属、医护人员等协助提供。问卷收集信息的内容可因评估的目标与重点不同而有所区别，美国National Wellness Institute采用六维健康评估，即问卷的内容包括躯体、心理、社交、心灵、智力和环境等6类相关信息。问卷调查要求具有严谨设计的质量控制措施，并在评估前与接受健康风险评估的服务对象进行一定的沟通，有助提高问卷填写的质量和真实性。保证问卷资料的私密性是健康风险评估所必须严格遵循的职业道德。对具有特殊健康风险的人群，需要增添特别的内容，如职业病、地方病、工业污染、心理、运动等针对性的有关内容。2风险计算健康风险评估有两种应用较多的计算方法，即单因素加权计算法、多因素数理模型分析计算法。单因素加权法是建立在单一健康危险因素与特定疾病发病率或死亡率的基础上，用相对危险性表示单一危险因素与疾病发病或死亡之间关系的强度，各相关因素相对危险性的加权分数即为某种疾病发病或死亡的危险性。此法简单实用，不需要大量数据分析，是健康风险评估发展早期主要的危险性评估方法。多因素数理模型分析法是采用流行病学、数学和统计学概率理论的方法，如多元回归法、模糊数学的神经网络法及基于Monte Carlo的模型等，建立疾病发病或死亡的危险性与各个健康危险因素之间关系的关系模型，得出某种疾病发病或死亡的危险性。此法包括多种健康危险因素，提高了健康风险评估的准确性，如研究心血管疾病风险的美国Framingham模型、德国Munster大学的Procam程序、中国的Cox比例风险模型等。3评估报告健康风险评估的最终目标是为了对危害健康的不良生活方式进行有效干预，与之相对应，评估报告的内容一般应包括个体或群体的人口学特征、健康危险因素的描述以及评估的结果或总结、健康干预的建议措施和方法等。群体健康风险评估的评估报告，应包括个体的和人群的评估报告。为便于理解和执行，评估报告还应考虑和结合个体或群体的社会生活环境及习俗，它的表达形式和方法可多种多样，可采用文字、图表、图片、影像、互联网等形式，并尽可能辅以详细通俗易懂的解释和解读。要实事求是、如实反映客观存在的危险因素，对多种健康危险因素，须根据对健康的危险性大小分清主次，按先后顺序排列。三、健康风险评估的基本方法与步骤（一）健康风险评估所需收集的资料1地域、性别、年龄这些资料可以通过死因登记报告、疾病监测资料、居民的健康档案等途径获得，也可以通过回顾性的社区居民健康询问抽样调查获得。健康风险评估首先要掌握有关疾病的危险因素与死亡率或发病率之间的数量关系，因此选择哪一种疾病作为评估的具体病种，对获得结论并对其作出合理的解释是非常重要的。通常选择一些主要的病种作为调查的对象。选择一种疾病，而不是一类疾病，是因为一种疾病的危险因素一般较为具体明确，容易进行评估。而一类疾病由多种疾病组成，不易确定相应的危险因素进行评估。对目前不能明确危险因素的一些疾病也不宜作为评估的病种。一般选择影响当地目标人群最重要的且具有明确危险因素的前10-15种疾病作为评估的病种。2个人健康危险因素这类资料一般用询问调查或自填式问卷方式收集个人危险因素资料。个人危险因素资料一般包括以下5类：(1)行为生活方式：吸烟、饮酒、体育锻炼、体力活动和使用安全带等。(2)环境因素：经济收入，居住条件、家庭关系、生产环境、工作环境、心理刺激和工作紧张程度。(3)生物遗传因素：性别、年龄、种族、身高、体重、疾病遗传史等。(4)医疗卫生服务：是否定期进行健康检查、X线检查、直肠镜检查、乳房检查、宫颈涂片检查等。(5)疾病史：详细了解个人的患病史、症状、体征及相应的检查结果。3收集计算危险分数的有关资料危险因素与死亡率之间的数量关系是通过将危险因素转换成危险分数这个关键环节来实现的。将个体具有危险因素的水平转换成相应的危险分数，是健康风险评估的关键步骤。危险分数是根据人群的流行病学调查资料，如各危险因素的相对危险度（RR）和各危险因素在人群中的发生率(P)，经过一定的数理统计模型，如Logistic回归模型、综合危险分数模型等计算得到。如果缺乏人群的流行病学调查资料或危险因素在人群中的发生率资料，可采用经验评估的方法，即邀请有关专家，参照目前病因学与流行病学的研究成果，对危险因素与死亡率之间的联系程度，提出将不同水平疾病存在危险因素转换成各个危险分数的指标。（二）健康风险评估的步骤1将危险因素转换成危险分数当被评估个体的危险因素相当于某地人群平均水平时，其危险分数定为1.0，即个体发生某病死亡的概率大致相当于当地死亡率的平均水平。危险分数大于1.0，即个体发生某病死亡的概率大于当地死亡率的平均水平，危险分数越高，死亡概率越大。危险分数小于1.0，即个体发生某病的死亡率小于当地死亡率的平均水平，危险分数越低，死亡概率越小。2计算组合危险分数流行病学研究表明，一种危险因素可能对多种疾病产生作用，多种危险因素可能对同一疾病产生联合协同作用，联合作用对疾病的影响程度更加强烈。计算组合危险分数可较好地反映危险因素之间的联合作用。计算组合危险分数时分两种情况：(1)与死亡原因有关的危险因素只有1项时，组合危险分数等于该死因的危险分数。(2)与死亡原因有关的危险因素有多项时，要考虑到每一项危险因素的作用。计算组合危险分数时将危险分数大于1.0的各项分别减去1.0后的剩余数值作为相加项分别相加1.0作为相乘项；小于或等于1.0的各项危险分数值作为相乘项分别相乘；将相加项和相乘项的结果相加，就得到该疾病的组合危险分数。3计算存在死亡危险存在死亡危险表明的是在某一种组合危险分数下，因某种疾病死亡的可能危险性。存在死亡危险=疾病别平均死亡率该疾病组合危险分数。4计算评估年龄评估年龄( Appraisal age)是依据年龄与死亡概率之间的函数关系，按个体所存在的危险因素计算的预期死亡水平而求出的年龄。具体方法是将各种死亡原因的存在死亡危险相加，得出总的存在死亡危险值。然后用合计存在死亡危险值查阅健康评估年龄表，就可得出评估年龄值。5计算增长年龄增长年龄( achievable age)，又称预期年龄，是根据已存在的危险因素，提出可能降低危险因素的措施以后的预计死亡水平而求出的评价年龄。6计算危险因素降低程度危险降低程度表示，如果评价对象根据医生建议改变现有的危险因素，危险能够降低的程度。用存在死亡危险可降低的绝对量或占改变前总的存在死亡危险的比例表示。（三）健康风险评估的应用健康风险评估按其应用的对象和范围，可以分为个体健康评估和群体健康评估。1个体评估健康风险的个体评估主要是通过比较评估对象的实际年龄、评估年龄和增长年龄三者之间的差别，了解健康危险因素对寿命可能损害程度，以及降低危险因素以后寿命可能延长的程度。一般来说，如果评估对象的评估年龄大于实际年龄，则表示其存在的危险因素高于平均水平，即死亡概率可能高于当地同性别年龄组人群的平均水平，反之则低。增长年龄与评估年龄的差数，表示评估对象接受医生的建议并采取降低危险因素的措施后可能延长寿命年数。根据个体实际年龄、评估年龄和增长年龄三者间关系和量值，一般将个体评估结果分为4种类型：(1)健康型：个体的评估年龄小于实际年龄，说明个体具有的危险因素较平均水平低，低于人群的平均水平，预期健康状况良好。(2)自创性危险因素型：个体的评估年龄大于实际年龄，而且评估年龄与增长年龄的差值大。说明危险因素较人群的平均水平较高。(3)难以改变的危险因素型：个体的评估年龄大于实际年龄，评估年龄与增长年龄之差较小。(4)一般性危险型：个体的实际年龄与评估年龄相近，评估年龄与增长年龄相接近，死亡水平相当于当地的平均水平，个体存在危险因素类型和水平接近当地人群的平均水平。2群体评估在个体评估的基础上，对群体的健康危险因素进行分析与评估。一般可以从2个方面进行。(1)不同人群的危险程度评估：首先进行个体评估，根据实际年龄、评估年龄和增长年龄三者