临 床 医 生 培 训 资 料 （ 一 ）AFP： 急 性 弛 缓 性 麻 痹(acute flaccid paralysis, AFP) 1.AFP 定 义 ： 是 指 临 床 表 现 为 急 性 起 病 ， 以 肢 体 运 动 障 碍 为 主 并 伴 有 肌 肉 弛 缓 性麻 痹 (软 瘫 )的 一 组 疾 病 。 2.AFP 病 例 (监 测 系 统 使 用 的 定 义 )： 任 何 15 岁 以 下 的 出 现 急 性 软 瘫 的 儿 童 。 为便 于 AFP 病 例 快 速 报 告 ， 卫 生 部 于 1994 年 专 门 下 发 文 件 ， 规 定 了 14 种 属 AFP 病例 的 病 种 ， 即 ： (1)脊 灰 ； (2)格 林 -巴 利 综 合 征 ； (3)脊 髓 炎 (横 贯 性 脊 髓 炎 、 脑 脊 髓 炎 、 急 性 神 经 根 脊 髓 炎 )； (4)多 神 经 病 (药 物 性 多 神 经 病 、 有 毒 物 质 引 起 多 神 经 病 、 原 因 不 明 多 神 经 病 )；(5)神 经 根 炎 ； (6)外 伤 性 神 经 炎 (包 括 臀 肌 药 物 注 射 后 引 发 的 神 经 炎 )； (7)单 神 经 炎 ； (8)神 经 丛 炎 ； (9)周 期 性 麻 痹 (低 钾 性 、 高 钾 性 及 正 常 钾 性 )； (10)肌 病 (全 身 型 重 症 肌 无 力 、 病 毒 性 或 原 因 不 明 性 肌 病 ； (11)急 性 多 发 性 肌 炎 ； (12)肉 毒 中 毒 ； (13)四 肢 瘫 、 截 瘫 或 单 瘫 (原 因 不 明 )； (14)短 暂 性 肢 体 麻 痹 。3.消 灭 脊 灰 为 什 么 要 开 展 AFP 病 例 监 测 ： 由 于 15 岁 以 下 儿 童 是 脊 灰 发 病 的 高危 人 群 ， 因 此 ， 把 15 岁 以 下 儿 童 的 AFP 病 例 作 为 “疑 似 脊 灰 ”病 例 进 行 监 测 报 告 ，其 目 的 是 通 过 对 高 危 人 群 的 监 测 活 动 ， 最 大 限 度 地 发 现 真 正 由 脊 灰 野 病 毒 引 起 的 病 例 ，这 是 AFP 监 测 系 统 的 一 项 技 术 要 求 ， 即 要 在 所 有 15 岁 儿 童 AFP 病 例 中 搜 索 脊 灰 野病 毒 。 4.质 量 控 制 指 标 ： 根 据 世 界 卫 生 组 织 消 灭 脊 灰 的 技 术 要 求 和 我 国 的 实 际 情 况 ，制 定 了 AFP 监 测 工 作 质 量 控 制 指 标 体 系 ： (1)各 地 区 每 年 15 岁 以 下 儿 童 非 脊 灰 AFP病 例 报 告 发 病 率 不 低 于 1/10 万 ； (2)80%病 例 必 须 在 接 到 报 告 后 的 48 小 时 之 内 进 行病 例 调 查 ； (3)80%AFP 病 例 必 须 在 出 现 麻 痹 后 14 天 内 ， 间 隔 24 小 时 采 集 双 份 合 格粪 便 标 本 ； (4)粪 便 标 本 要 在 7 天 内 送 到 省 级 脊 灰 实 验 室 ； (5)病 例 随 访 表 要 在 75天 内 送 达 省 级 卫 生 防 疫 站 等 。 5.AFP 病 例 报 告 与 漏 报 ： 卫 生 部 要 求 所 有 发 现 AFP 病 例 的 临 床 医 生 和 卫 生 工 作者 都 要 立 即 向 当 地 县 级 卫 生 防 疫 站 进 行 报 告 ， 这 是 发 现 病 例 最 重 要 的 工 作 。 由 于AFP 病 例 作 为 “疑 似 脊 灰 ”病 例 报 告 ， 也 受 到 传 染 病 管 理 法 的 约 束 。 但 是 由 于 种 种原 因 ， 有 下 列 情 况 ， AFP 病 例 可 能 漏 报 ： (1)患 儿 曾 就 诊 ， 但 医 生 没 有 发 现 是 AFP病 例 ， 无 记 录 也 未 报 告 ； (2)医 生 诊 断 是 AFP 病 例 ， 但 无 记 录 也 未 报 告 ； (3)诊 断是 AFP 病 例 ， 有 记 录 ， 但 未 意 识 到 或 不 知 道 需 要 报 告 。 漏 报 的 主 要 原 因 是 医 生 不 知道 如 何 报 告 或 报 告 意 识 淡 漠 。 6、 AFP 病 例 诊 断 要 点 ： AFP 可 见 于 多 种 疾 病 ， 临 床 医 师 面 对 每 一 例 AFP 患 者 ，除 了 要 获 得 详 尽 可 靠 病 史 ， 首 先 要 认 真 排 除 假 性 麻 痹 (由 骨 关 节 疾 病 所 致 的 运 动 障碍 )， 然 后 才 能 确 定 为 真 性 麻 痹 。 根 据 神 经 定 位 不 同 ， 应 进 一 步 区 别 上 运 动 神 经 元麻 痹 (痉 挛 性 麻 痹 )， 还 是 下 运 动 神 经 元 麻 痹 (弛 缓 性 麻 痹 )。 值 得 注 意 的 是 急 性 与 严重 的 上 运 动 神 经 元 麻 痹 可 有 一 休 克 期 (因 其 临 床 表 现 与 下 运 动 神 经 元 麻 痹 很 相 似 ，故 这 类 疾 病 应 作 AFP 病 例 报 告 )， 如 脊 髓 受 累 ， 称 脊 髓 休 克 期 。 病 变 虽 累 及 上 运 动 神经 元 ， 但 表 现 肌 张 力 低 ， 腱 反 射 消 失 ， 无 病 理 反 射 。 一 般 经 数 小 时 至 几 周 ， 休 克 期 解除 ， 逐 渐 出 现 肌 张 力 高 ， 腱 反 射 亢 进 ， 病 理 反 射 阳 性 。 此 外 ， 脊 髓 病 变 患 儿 可 有 尿 潴留 ， 可 检 查 学 龄 儿 异 常 感 觉 平 面 ， 以 助 定 位 诊 断 。根 据 每 例 AFP 的 临 床 特 征 ， 及 时 进 行 必 要 的 实 验 检 查 ， 对 AFP 病 因 诊 断 可 提 供重 要 依 据 。 首 先 强 调 的 是 粪 便 标 本 的 脊 灰 病 毒 分 离 ， 这 是 一 种 特 异 性 强 ， 敏 感 性 高的 检 验 方 法 。 首 先 要 对 发 病 两 周 以 内 未 再 服 疫 苗 的 AFP 患 者 ， 间 隔 24 至 48 小 时 ，收 集 两 份 足 量 粪 便 (每 份 应 在 8 克 左 右 )标 本 ， 冷 冻 或 冷 藏 条 件 下 (2 8 )保 存 ， 并在 冷 藏 条 件 下 运 送 至 合 格 实 验 室 尽 快 分 离 病 毒 (包 括 脊 灰 病 毒 及 非 脊 灰 肠 道 病 毒 )。此 外 ， 实 验 室 检 查 包 括 ： 脑 脊 液 (常 规 及 生 化 )， 血 清 酶 (AST、 肌 酸 磷 酸 激 酶 、 乳 酸脱 氢 酶 )， 血 清 学 检 查 ： 脑 脊 液 和 (或 )血 中 脊 灰 的 特 异 性 IgM 抗 体 (明 确 近 期 无 服 疫苗 史 )。 肌 电 图 ， 肌 肉 活 组 织 检 查 及 脊 髓 磁 共 振 成 像 (MRI)等 。 我 们 曾 对 80 例 AFP进 行 病 因 分 析 ， 研 究 结 果 提 示 ， 需 与 脊 灰 鉴 别 的 疾 病 主 要 是 格 林 -巴 利 综 合 征 ， 其次 是 急 性 脊 髓 病 变 ， 此 外 尚 有 一 些 少 见 疾 病 。 总 之 ， AFP 病 例 的 快 速 报 告 ， 是 病 例调 查 、 标 本 采 集 、 病 情 控 制 以 及 病 例 最 终 诊 断 的 先 决 条 件 ， 直 接 影 响 AFP 病 例 监测 质 量 。 7.AFP 病 例 分 类 标 准 ： 当 前 我 国 进 入 消 灭 脊 灰 最 后 阶 段 ， 必 须 把 特 异 性 诊 断 放在 首 要 位 置 ， 实 行 以 病 毒 学 为 基 础 的 病 例 分 类 方 法 实 属 必 要 ， 即 分 离 到 脊 灰 野 病 毒的 AFP 病 例 才 是 确 诊 的 “脊 灰 病 例 ”， 以 提 高 病 例 诊 断 的 特 异 性 ， 减 少 假 阳 性 。 如果 不 采 用 这 种 分 类 方 法 将 无 法 证 实 消 灭 脊 灰 的 目 标 是 否 达 到 。 而 以 前 使 用 的 分 类 方 法对 于 脊 灰 病 例 的 定 义 为 ： AFP 病 例 有 如 下 任 何 一 种 情 况 ， 即 诊 断 为 脊 灰 病 例 ： (1)从 粪 便 标 本 中 分 离 到 脊 髓 灰 质 炎 野 病 毒 ； (2)与 脊 灰 确 诊 病 例 有 流 行 病 学 联 系 ； (3)发病 60 天 后 仍 残 留 麻 痹 ； (4)死 亡 病 例 ； (5)失 访 病 例 。 在 使 用 新 的 分 类 方 法 对 无 粪便 标 本 ， 而 又 有 残 留 麻 痹 ， 死 亡 或 失 访 的 AFP 病 例 即 不 能 归 入 确 诊 病 例 ， 也 不 能 排除 ， 因 此 称 之 为 脊 灰 临 床 符 合 病 例 。 如 果 太 多 的 AFP 病 例 最 后 被 分 类 为 临 床 符 合 病例 则 意 味 着 监 测 工 作 的 失 败 。 总 之 ， 新 的 病 例 分 类 标 准 对 确 诊 的 脊 灰 病 例 定 义 为 由 脊灰 野 病 毒 引 起 的 病 例 ， 并 将 AFP 病 例 分 为 确 诊 、 排 除 和 临 床 符 合 病 例 三 类 ， 排 除 病例 中 包 括 疫 苗 相 关 病 例 。