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泌尿系损伤 Urinary System Injury,概述,发生频率:男性尿道肾和膀胱输尿管 联合伤多见 以闭合性损伤为主 必须注意的医源性损伤 泌尿外科诊疗操作 针对腹腔和腹膜后其他脏器的手术 提示:一侧肾行手术,必须先了解对侧肾情况,泌尿系统损伤,出血,概述 病理,尿外渗,短时间内 大量出血,血肿,休克,继发 感染,压迫 梗阻,脓肿,脓毒症,尿瘘,尿道狭窄,输尿管梗阻,泌尿系统损伤,泌尿系统损伤,泌尿系损伤的主要病理表现是出血和尿外渗,病 因 开放性损伤 闭合性损伤 直接暴力损伤 间接暴力损伤 自发性肾破裂 医源性损伤,病 理 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂损伤,泌尿系统损伤,【护理评估】,(一)肾损伤 1.健康史,2.临床表现,(1)血尿 是肾损伤的主要症状 (2)疼痛 (3)腰、腹部包块 (4)休克 (5)出血 思考:什么情况下肾损伤不发生血尿?,泌尿系统损伤,(一)肾损伤,3. 辅助检查 (1)实验室检查 1)尿常规检查 2)血常规检查 (2)影像学检查 1)B超 2)X线平片检查 3)CT 4)排泄性尿路造影 5)肾动脉造影,(一)肾损伤,4. 治疗要点及反应 轻微肾挫伤经短期休息即可康复; 多数肾挫裂伤经非手术治疗,如应用止血药、抗感染药、绝对卧床休息24周,病情即可稳定而避免手术; 少数肾挫裂伤需手术处理;一旦确定为严重的肾裂伤、肾蒂损伤及开放性肾损伤需及早手术。 病例讨论:肾损伤后卧床一周,血尿消失的患者,返家后再次出血,终致肾切除,为什么?,(二)膀胱损伤,病 因 闭合性损伤 开放性损伤 医源性损伤 自发性破裂,病 理 挫伤 裂伤 腹膜外型 腹膜内型 混合型,泌尿系统损伤,1.健康史,2.临床表现,(1)血尿和排尿困难 (2)腹部疼痛 (3)休克 (4)尿瘘 (5)感染与发热 尿外渗到膀胱周围和(或)腹腔内时,尿量减少,甚至无尿。,泌尿系统损伤,(二)膀胱损伤,3.辅助检查 (1)尿常规检查:可见大量红细胞。 (2)导尿试验:见尿道损伤。 (3)X线检查: 1)腹部平片 2)膀胱造影,泌尿系统损伤,影像学检查,(二)膀胱损伤,5.治疗要点 膀胱挫伤或膀胱造影仅显示有少量尿外渗且症状较轻者,留置导尿持续引流尿液710日,休息,多饮水,应用抗生素预防感染即可; 膀胱破裂伴有出血和尿外渗,病情严重者,须尽早手术止血、清除血肿和外渗尿液,修补膀胱裂口,放置耻骨上膀胱造瘘管及尿管引流尿液,术后进行膀胱冲洗。,(三)尿道损伤,病 因 开放性损伤 闭合性损伤 医源性损伤,泌尿系统损伤,后尿道 绝大部分为膜部损伤,致伤原因为骨折移位撕裂,前尿道 球部损伤常见,多为骑跨伤,分 类,1. 健康史,尿道损伤 病理,损伤类型 挫伤 裂伤 断裂 尿外渗范围 球部损伤 阴茎部损伤 阴茎筋膜完整 阴茎筋膜破裂,泌尿系统损伤,2 临床表现,(1)尿道出血 (2)疼痛 (3)排尿困难与尿潴留 (4)局部血肿和瘀斑 (5)尿外渗 (6)直肠指检 (7)休克,(三)尿道损伤,3.辅助检查 (1)实验室检查 1)尿常规检查:了解尿中有无大量红细胞、白细胞。 2)血常规检查:了解有无血液稀释及有无感染血象。 (2)影像学检查 1)B超 2)X线平片检查 3)尿道造影:可显示尿道有无破裂及破裂的部位和 程度。,尿道损伤,泌尿系统损伤,X线检查 骨盆平片 逆行造影,(三)尿道损伤,(3)试插导尿管及导尿试验 严格无菌下轻柔缓慢插入尿管,若插入顺利,说明尿道连续,一旦插入导尿管,即应留置导尿1周,以引流尿液并支撑尿道; 若插入困难,多提示尿道损伤严重,不能反复试插, 加重损伤和导致感染。 导尿管虽然可以顺利插入膀胱,但仅能流出少量血尿,甚至无尿液流出,应鉴别是尿道损伤还是膀胱损伤,此时经导尿管注入无菌生理盐水200ml至膀胱,片刻后引流出。若引流出的液体明显少于或多于注入量,则提示膀胱破裂。,(三)尿道损伤,4.治疗要点与反应 全身治疗包括防治休克、防治感染和预防并发症;局部治疗包括恢复尿道的连续性、引流膀胱内尿液和引流尿外渗。 尿道裂伤或完全断裂时常合并骨盆骨折,应重视休克的防治、尽快解除急性尿潴留、恢复尿道连续性(插置尿管或尿道修补、吻合术)、引流外渗尿液、防治感染和尿道狭窄,术后定期行尿道扩张术。,【护理诊断】,1组织灌注量改变: 与损伤致大出血,膀胱或尿道损伤后尿外渗、腹膜炎等因素有关。 2排尿形态异常: 与创伤后疼痛、膀胱或尿道损伤等有关。 3恐惧、焦虑 : 与损伤后出现血尿、排尿困难、以及担心预后等有关。 4潜在并发症 休克、感染、尿道狭窄。,【护理目标】,病人疼痛不适感减轻或消失; 排尿恢复正常; 焦虑减轻,情绪稳定,能安静休息。,【护理措施】,1.一般护理 能进食的轻症病人,多饮水,进高热量、高蛋白、高维生素的饮食。休克病人可采用抗休克体位或平卧位;非手术治疗的肾损伤病人,嘱其绝对卧床24周,待病情稳定、血尿消失1周后方可离床活动。,(一)非手术治疗及手术前病人的护理,(一)非手术治疗及手术前病人的护理,2. 病情观察 密切观察病人的生命体征,每隔12小时测量 血压、脉搏、呼吸各1次。 注意血尿、腰腹部包块及腹膜刺激症状等变化。 经积极的非手术治疗后,出现下列情况,应及时向医生反映并做好术前准备:生命体征仍未好转;血尿加重;腰、腹部包块逐渐增大。,(一)非手术治疗及手术前病人的护理,3.治疗配合 (1)肾损伤: 绝对卧床休息, 建立静脉输液通路,遵医嘱输血输液,给予止血 剂,及时有效地采取防治休克的措施; 早期常规使用对肾无毒性作用的广谱抗生素,以防治感染。 有手术指征者,在防治休克的同时,积极进行各项术前准备,危重病人尽量减少搬动以免加重损伤和休克。必要时还应做好镇静、止痛等方面的护理。,(一)非手术治疗及手术前病人的护理,(2)膀胱损伤:做好导尿管、膀胱造瘘管护理,保持引流通畅;大多数膀胱裂伤的病人需手术治疗,在一般护理的同时应尽快做好手术前常规准备。 (3)尿道损伤:配合医生试插导尿管,如能插入,即应留置导尿管;如果导尿管插入困难,需配合医生于耻骨上行膀胱造瘘术以引流尿液;必要时做好术前常规准备。 4心理护理,(二)手术后病人的护理,1一般护理 (1)体位与休息:麻醉作用消失且血压平稳者,可取半卧位。肾切除术后需卧床休息23日,肾修补术、肾部分切除术或肾周引流术后需卧床休息24周。 (2)饮食:肾损伤、膀胱破裂、后尿道损伤术后病人,需禁食23日,待肠蠕动恢复后开始进食。鼓励病人多饮水。,2病情观察 注意观察生命体征是否平稳; 有无主观不适; 伤口敷料是否干燥,有无渗血渗液; 导尿管、耻骨上造瘘管、肾周引流管等引流管 引流物的性状、颜色、量及气味等是否正常。,(二)手术后病人的护理,3治疗配合 (1)做好各引流管的护理 (2)预防感染 (3)肾损伤:注意尿量及血尿变化,遵 医嘱及时进行血、尿常规及肾功能检查 等。对肾切除的病人,输液速度不要太 快,并注意有无输液反应。,(二)手术后病人的护理,(4)膀胱及尿道损伤: 留置导尿管者,定时冲洗膀胱,每日用消毒棉球擦洗尿道外口及尿道外口处的导尿管两次; 暂时性膀胱造瘘,一般留置12周,拔管前须先夹管,观察能否自行排尿,排尿通畅方可拔除造瘘管;如果同时留有导尿管,应先拔除导尿管,然后再考虑拔除膀胱造瘘管; 尿外渗切开引流的护理:对有尿外渗多处切开引流的病人,应观察引流液的量和性状,敷料浸湿或污染应及时更换。,(二)手术后病人的护理,(5)并发症的护理: 尿瘘时,应保持引流通畅和局部清洁,防治感 染,加强营养,促进愈合。 尿道狭窄时,应配合医生定期施行尿道扩张术, 术后嘱其多饮水,必要时遵医嘱给予止血、抗感 染等药物。,(二)手术后病人的护理,4心理护理 术后给予病人及亲属心理上的支持,解释术后恢复过程,术后不适、引流管的安放多为暂时性,若积极配合治疗和护理可加快康复等。,(二)手术后病人的护理,(三) 健康指导,1向病人介绍肾损伤后卧床以及观察血尿、腰腹部包块的意义。 2告诉病人3个月内不宜参加重体力劳动或竞技运动;肾切除术后病人,应注意保护对侧肾,尽量不要应用对肾有损害的药物。,(三) 健康指导,3鼓励病人适当多饮水,以增加尿量,稀释尿液,预防泌尿系统感染和结石的形成。 4向带有膀胱造瘘管的病人介绍其护理知识。 5嘱尿道狭窄病人,出院后仍应坚持定期到医院行尿道扩张术。,【护理评价】,疼痛不适感是否减轻或消失; 排尿是否恢复正常; 情绪是否稳定, 能否安静休息。,各种导尿管的护理,肾造瘘管肾积水、肾积脓、肾盂和输尿管手术后。 耻骨上膀胱造瘘尿潴留、尿道外伤、泌尿道手术、不能经尿道插管引流尿液的病人。 留置导尿危重、截瘫、尿潴留、盆腔手术等病人。泌尿系统术后持续引流、冲洗和治疗之用。,护理原则,妥善固定: 肾、膀胱造瘘管于术后2周内严防脱落。 观察记录:尿液的颜色、性状、量(分别记录)。 保持引流通畅:引流管长度适中,勿扭曲、折叠受压、或堵塞。 注意无菌,防止逆行感染:低位、清洁、定时放、定时换、无菌操作、定时化验、多饮水。 拔管指征:肾造瘘管手术后12日以后 膀胱造瘘管手术后10日以后 留置尿管根据病情,
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