医学髌骨下极切除与钢丝双褥式缝合法治疗髌骨下极粉碎性骨折疗效比较作者：甄新乐 牛占军 王国清 赵小飞 髌骨骨折是临床比较常见的骨折，约占全身骨折的1%。髌骨位于皮下，直接损伤的发生率高，而直接暴力多造成髌骨的粉碎性骨折1。2002年2月至2009年6月，我院运用钢丝双褥式缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折 68例，其中直接缝合加可吸收线环扎38例（A组），髌骨下极切除术后缝合30例（B组），两组疗效有显著差异，现对上述资料进行回顾性分析分析。 1 资料与方法 1.1一般资料 本组68例，男48例，女20例；年龄18-72岁，平均38岁。致伤原因：行走时跌倒受伤25例，车祸伤30例，高处坠落伤7例，钝器击伤6例。均为闭合性严重粉碎性骨折，根据Rockwood髌骨骨折分型2均为型骨折。患者受伤至手术时间5-9d。 1.2手术方法 A组：连续硬膜外麻醉成功后，患者仰卧于手术台上，常规使用气囊止血带，采用膝前横弧形切口，常规显露碎裂的髌骨、韧带及两侧支持带。暴露骨折断端，清除凝血块，冲洗关节腔，彻底清除关节腔内的瘀血及游离碎骨块，对所有游离骨块暂取出备用，保留所有有软组织相连的骨块。于中上部骨块近软骨面处以克氏针向前上方钻三个孔洞备用，其中中间孔以直径2 mm克氏针，而两侧孔用直径1 mm克氏针钻孔。以18号钢丝穿过髌骨下极近关节面处粉碎的骨块间隙，于半侧髌腱形成褥式缝合，再将钢丝自相应的髌骨下极近关节面处骨块间隙穿回骨折断端，而后将钢丝通过所钻相应骨孔并于髌骨上极穿出，同法于另半侧髌腱形成褥式缝合, 其中中间骨孔穿过两道钢丝。将粉碎的下极关节面对合平整，游离碎骨块植于相应骨缺损处，膝关节伸直位收紧钢丝，检查关节面平整后将钢丝扎于髌骨上极，将钢丝打结处折弯并使之紧贴骨面。以1号可吸收缝合线“8字”缝合股四头肌腱扩张部并环扎髌骨，修复内外侧支持带。关节腔内置引流管一根后冲洗闭合伤口。如有较大骨块，可加用克氏针钢丝张力带予以固定。 B组：暴露骨折处后，切除髌骨下极粉碎骨折块，在髌骨中上部骨块平行钻三个孔洞。以可吸收缝线于髌腱近端形成双褥式缝合后经过中上部三个空洞扎于髌骨上级，而后再以可吸收缝合线“8字”缝合股四头肌腱扩张部及髌腱近端。 1.3术后处理 两组术后均予长腿石膏单托外固定，A组根据术中股四头肌腱扩张部及内外侧支持带的损伤情况固定4-6周，B组术后石膏外固定4周，两组均于术后24-48 h拔出引流管，常规抗感染治疗3-5天，换药时伤口无炎症反应表现停用抗生素。术后第二天始行股四头肌等长收缩锻炼，去除石膏后行膝关节功能锻炼。 2 结果 68例均获得12-31个月(平均15个月)随访，所有患者无伤口感染以及软组织激惹，无钢丝松动、断裂。根据陆裕朴等3疗效评定标准：优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌肉萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难.良:膝关节功能正常，无疼痛，有轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差。可:有时疼痛，有肌肉萎缩，屈伸受限，但大于90，行走跛行，上下楼及下蹲不便。差:疼痛，有肌肉萎缩，屈伸不足90，跛行，下蹲困难。我院收治68例髌骨下极粉碎性骨折愈后情况见下表。 根据陆裕朴等疗效评定标准68例髌骨下极粉碎性骨折愈后情况 本组数据以骨折数作为统计标准，优良率作为考察目标，钢丝双褥式缝合法优良率92.10%，下极切除术优良率80.00%，经Sas统计软件包作统计学处理，两种术式优良率作x （卡方检验），p0.05，差别具有显著性意义。 3 讨论 髌骨骨折治疗的目的是保持伸膝装置的连续性，保存髌骨的功能，减少伸膝无力、创伤性关节炎等并发症的发生1。对于髌骨下极骨折，一般采取切开复位内固定术，如克氏针钢丝张力带、记忆合金聚髌器等。对于粉碎严重的髌骨下极骨折固定骨折块确实存在着操作困难的问题，实施髌骨下极碎骨折块切除手术，可以使骨性愈合过程变为腱性愈合过程，不需要金属材料固定骨折端，损伤组织修复期缩短，早期关节功能恢复与内固定组无显著差别，避免了二次手术。陆裕朴等报道对于髌骨上下极粉碎骨折及有移位者采取上下极切除术100余例，绝大多数疗效满意4。但髌骨下极切除后，远端髌腱和髌骨再“吻合”，这样髌骨下极切除减少了伸膝装置的力臂，减弱了股四头肌的肌力，而且下极切除后髌骨整体下移，髌腱与髌骨长度比失常，髌骨的运动轨迹发生改变，造成髌股关节的“错格”出现剪切应力。而且下极切除后髌腱长度与髌骨高度比增大，破坏了髌-股关节面严密的咬合关系，而股四头肌作用的弯曲力臂减小，髌骨关节面的压强进一步增大，反复磨损导致骨性关节炎的发生，甚至关节强直5。此外，髌骨下极切除后形成的髌韧带与骨的连接强度远较骨-骨连接为差。因此大多数学者主张保留髌骨6。 钢丝双褥式缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折具有以下优点：1 保存了髌骨的完整性，恢复了髌骨作为伸膝杠杆的功能，减少伸膝无力；2 保存了髌骨的正常运动轨迹、最大限度的恢复了关节面的平整，减少了创伤性关节炎的发生；3 有效的避免了碎骨块进入关节腔；4 可吸收缝线环扎髌骨并“8”字缝合股四头肌腱扩张部对下极骨块起到了进一步的复位与固定作用。术后根据术中股四头肌腱扩张部及内外侧支持带的损伤情况予以长腿石膏单托外固定4-6周以防骨折前方“张嘴”，而后去石膏行膝关节功能锻炼，均未发生骨折再移位。 术中应彻底清除关节腔内的碎骨快，并于钢丝抽紧固定后确认关节内无骨块存在。保留所有有软组织相连的骨块并于钢丝抽紧前复回原处，有利于保持骨块的血运及解剖复位。将钢丝打结处折弯并使之紧贴骨面以减轻软组织激惹。对开放骨折，应仔细彻底的清创，尽量保存有活力的软组织，尤其是股四头肌腱扩张部，其连续性的建立有利于对抗髌骨前缘产生的张力。 因髌骨下极粉碎严重、骨折块较多，钢丝褥式缝合后关节面可能存在轻微的移位，但髌骨骨折下极对位欠佳，部分错位达2mm者，后期功能并无明显影响，可能是髌骨下部与股骨髁的接触较少，创伤性关节炎出现较迟之故6。对此类严重的粉碎性骨折，骨折块太小，钢丝褥式缝合无法形成满足早期功能锻炼的坚强内固定，术后需予以石膏外固定4-6周，对膝关节的功能恢复有一定影响。 总之，对粉碎严重的髌骨下极骨折，在其他方法不能行有效内固定的情况下，与下极切除术相比，钢丝双褥式缝合法不失为一种较好的内固定方法。 参 考 文 献 1冯传汉，张铁良.临床骨科学M.第2版. 北京：人民卫生出版社，2004：1139-1140. 2Johnson EE. Fractures of the knee. In: Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, editors. Fractures in adults, third ed. Philadelphia:Lippincott, 1991:1762-1777. 3陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一段粉碎性骨折的远期疗效J.中华骨科杂志，1985，5：280-281. 4陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等主编.实用骨科学M.北京:人民军医出版社,1997,3(7):684. 5牛占军，甄新乐，王国清等. 钢丝双褥式缝合治疗髌骨下极粉碎性骨折J.中华创伤骨科杂志，2009，11（5）：492-494. 6王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择与评价J.骨与关节损伤杂志，1995，10：208-209.