ICU中的评分系统,赵 聪,几个概念,AUROCC (the area under the receiver operation characteristic cure) ：接受者操作特征曲线下面积，其大小衡量各种评分系统区别有可能病死或存活患者的能力。 PHM (probability hospital mortality, PHM):病死危险度,几个概念,校准度(Calibration, CAL)：某一评价系统所预计的PHM与实际病死率的符合程度,CAL越高,说明此评价系统预计PHM的准确性越高,效能越好。 分辨度(Discrimination, DIS)：指某一评价系统将有可能死亡的病人与有可能存活的病人区别开来的能力。通常采用AUROCC对其进行评价 如果评价系统的CAL和DIS均较高,则说明此系统的评价效能好,准确性高。,ICU中的评分系统,概述 评分系统简介 各评分系统的比较,概 述,危重病评分系统的用途,在医疗资源分配方面的应用 a.对患者危险性的评估 b.评估单位治疗措施 (住ICU时间、对治疗的需求) 反映疾病的严重程度和/或患者的预后 采用预后评估系统动态观察患者的临床变化能够 更好地反映其预后在治疗后小时 内若患者评分得到改善，与评分恶化的患者相比 较，其存活的机会显然更大。 帮助临床医师对个体病人的治疗作出决定 预后评分系统所做出的预计有助于帮助对个体患 者的治疗进行临床判断。,危重病评估系统的分类（一）,国内外学者经过20多年的深入研究,已经出三代 病情评价系统 ： 第一代： APACHE I因其包含较多的主观因素,判断病情的准确性较差且不能预计病死概率而被淘汰; 第二代： APACHE II和SAPS I由APACHE I精简而来； MPM I经logistic回归分析,从大量备选参数项中选出与病死率密切相关的变量并赋予一定权重而形成； 第三代： APACHE III、SAPSII及MPM II均由logistic回归分析方法得出。,危重病评估系统的分类（一）,总体来看第三代病情评价系统较第一、二代病情评价系统的CAL和DIS俱明显的改善，其能更有效地评估PHM，彼此之间性能相差无几。 APACHE III因不能直接计算PHM而使其应用受到限制。有报道认为APACHE III更适用于内科危重病人，尤其是呼吸系疾病病人，而对于术后危重病人的死亡风险预测则有较大偏差，甚至不及APACHE II。 由于APACHE III具有采用指标多,资料收集困难,评分方法独特,计算复杂的缺点,因而阻碍了其临床推广程度.,危重病评估系统的分类（二）,疾病特异性： 针对单一的疾病，与传统的非特异性评分系统相比能更好的地反映病情和预后。 e.g. Ranson评分、创伤评分、 Murray的肺损伤评分 疾病非特异性： 可广泛用于多种不同疾病的评估，适宜在原发疾病不同的患者间进行比较。 e.g. APACHE、SAPS,危重病评估系统的分类（三）,静态评分根据即定时期内最差生理数据评定 APACHE、SAPS、治疗干预评分系统（TISS）、 死亡概率模型（MPM） 动态评分评价数日内相同的数据 Riyadh加强医疗大纲（RIP）和疾病评分 器官衰竭评估 MODS、SOFA,*与动态评分相比，静态评分更多而且在临床应用更为广泛。,静态评分系统,评分系统简介,疾病非特异性评分,治疗干预评分(TISS),可能是应用于危重病患者的第一个总体评分系统,1973 年被介绍到临床,共76个项目; 1983年第一次进行了修订,最 近又出了简化的TISS 28。 适用于所有的住院患者 是护理和医疗工作很好的反映 不能反映疾病的严重程度临床医师在对于类似患者治疗的积极程度和强度方面存在很大差异。 可以成功的用于的记帐工作并记录治疗费用。 由于其反映了对医疗的依赖程度，因此可能作为患者转出的评价标准。,APACHE评分系统,APACHE I,APACHE系统是1978年由华盛顿大学医学中心的Knau领导的研究小组，经过3年努力,完成了对2000份病例的分析,于1981年提出了APACHE系统的原型(APACHE I)。 名称： Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 组成: (1)反映急性疾病严重程度的急性生理学评分(acute physiology score, APS) (2)患病前的慢性健康状况评分(chronic health score, CHS).,APACHE I,APS评分 包括基本的生命体征和反映全身主要器官系统功能的最常用的化验指标。 病人进入ICU后36小时内，检查并记录其34项生理学指标，以最差值进行评分，每项04分，总分即为APS。,APACHE I,CHS评分 反映病人进入ICU前36月的健康状况，分为A-D4个等级 A:健康； B:轻到中度活动受限的慢性疾患； C:症状严重,但不严格限制活动的慢性疾患； D:活动严重受限的慢性疾患(卧床不起或者 需住院治疗)。,APACHE I,APACHE总评分=APS+CHS 得分越高，病人预后越差。 在随后的研究中，Knaus等将APACHE用于582例ICU病人的评估,发现APACHE分数与病死率及病人接受治疗的程度密切相关，但用于个体存活率评估时，误差较高。 因此APACHE I比较适合ICU群体病人治疗结果的比较,不宜于个体病人预后评价。,APACHE II,APACHE I项目繁多,使用较复杂,某些项目赋予的权重欠妥经过4年修改和对全美13个ICU5030份非冠状动脉搭桥手术病例确认数据库的研究,Knaus小组对APACHE进行了删简,对一些项目进行了修改,调整了权重。 于1985年提出了APACHE II ： 将第一部分的急性生理指标由原先的个 减少为个； 对急性肾衰和昏迷给予更高的分值； 加入了手术状况如急诊手术的评分； 将年龄和既往健康状况换算成具体的分值,取消 了AD的等级； 最后还可根据最初小时的指标按照公 式计算患者的预后（PHM)。,APACHE II,英文名称 Acute Physiology, Age and Chronic Health Evaluation 组成 急性生理评分(APS) 12项生理指标 年龄评分 慢性健康评分(CHE),APACHE II,APACHE II,APACHE II评分 = 生理评分 + 年龄评分 + 慢性健康评分 APACHE II评分 0 71分,APACHE II,死亡概率: ln(R/1-R) = -3.517 + (APACHE II x 0.146) + 0.603 (急诊手术后入ICU) + 诊断分类系数 根据APACHE II评分，将患者按照个诊断分类进行划分，采用公式可以得到死亡概率。其结果以0. 5为界，0. 5以下为预测死亡， 0.5以上为预测存活，其较客观全而，具有高度灵敏性和阴性预测价值。 APACHE II评分系统最大的局限性在于该系统在设计时并非用于预计个体病人的死亡率，因此在采用0.5作为预计住院死亡率的临界值时，大约有15%的误差。然而，一些研究者监测APACHE II随时间的动态改变，用于评价个体患者的预后。,APACHE II,主要应用: (1)评估病情,帮助制定治疗方案 研究发现危重病人实际所需的监测、治疗水平与 APACHE评分密切相关。APACHE评分可以指导ICU资源的 合理利用,把监测和治疗的重点放在真正需要的病人身上(评分 高的病人)。 (2)可以对个体和群体死亡风险率(R)进行预测 预测公式如前所述。将一组病人的死亡风险相加 求均数,即为这组病人的群体死亡风险率。 (3)根据评分可以对病情进行分类,比较治疗效果 比如相同评分的同种疾病在采用不同治疗方案时，病 人的死亡率差异有显著性，就可以比较出治疗方案的优劣。 (4)有助于考核不同医院ICU的医疗质量。,APACHE II,APACHE II系统的一个重要特点是特定评分的相关病死率与疾病分类密切相关。 某些情况如冠状动脉搭桥手术、药物过量和急性哮喘等评分较高，但是预计病死率较低。当采用APACHE II系统进行不同患者人群之间的比较时，这一点极为重要。 有些研究发现APACHE II的预后评价不能令人满意。 其研究对象通常是最初的数据库中患者人群很少或根本无关的患者，如AIDS患者、手术后即刻和创伤患者。 APACHE II存在患者的选择偏差。 如对于充血性心力衰竭和多脏器功能衰竭综合症的患者预后并不准确。 APACHE II评分入院后早期评定意义可能更大。 尤其是各参数取刚入院时未受治疗干预的数值,其对病情和预后的判断应更准确，可以最大程度地消除治疗对评估结果的影响和干扰。,APACHE III,1991年，使用logistic回归方法进行统计分析，APACHE II升级为APACHE III。其主要变化为 1)急性生理指标增加至17项（BUN、TBIL、GLu、 Hb、PaCO2、尿量）。 2)同一参数不同变化程度间的分值差扩大，总分 值增大。 3)取消Glasgow昏迷评分方法，根据病人对疼痛 或语言刺激的反应和运动功能损害程度进行评分 4)强调使用病人到达ICU时最原始的生理学数值， 以排除入ICU后治疗和人为因素的影响。 5)年龄和CHS评分细化，分值比例有所提高。 6)死亡危险率预测公式变化。,APACHE III,数据库包括了北美家医院连续收治的17440名患者，平均分为原始数据库和确认数据库。 住ICU时间少于4小时的患者、年龄在16岁以下的患者，以及烧伤或因胸痛收入ICU以除外心肌梗死的患者不包括在内。冠状动脉搭桥患者作为独立的人群进行分析。,APACHE III,APACHE III是由APACHE Medical Systems Inc.所开发的一项商品，所以没有公开其回归方程系数，因此限制了这一评分系统的广泛应用以及对它的评估。 APACHE III增加了诊断分类的数量,需要更大的确认数据库；但其某些诊断分类的原始数据库中仅包括了不足50名患者。,SAPA评分系统,SAPS I,1984年，Jean-Roger Le Gall公布了SAPS根据欧洲的数据所产生的，收集了14项生理指标。 这个系统严格来讲脱胎于APACHE I,与APACHE II同样是对APACH I的完善。 与APACHE I相比优点： 指标在中几乎随时可以得到； 在评估预后时不须要考虑患者的诊断。 不足： 选择的指标是根据专家意见，且描述其相对正常值的偏离程度也是人为规定的。,SAPS II,根据欧洲和北美的数据，Le Gall在1993年发表了在APACHE的基础上简化而来的SAPS II。 数据库包括13152名患者，其中为原始始数据库，其余为确认数据库。 小于18岁、烧伤、CCU的患者和心脏手术后患者均被除外。 对于项生理指标而言，其分级是根据logistic回归分析的结果得到的。 评分包括对于慢性健康状况如AIDS、血液系统恶性肿瘤、肝硬化和转移瘤等的评分。住院死亡率可以很容易计算得到。 在欧洲SAPS成为最广泛应用的评分系统。其不止简单，还很精确，欧洲和北美研究组报道，其效验力和辨别力与APACHE III和MPMII相同。,SAPS II,SAPS由两部分组成： 1) SAPS评分； 2) PHM计算。 SAPS由17项变量构成： 1) 生理学变量12项； 2) 住院类型 (急诊手术择期手术内科) ； 3) 3种慢性疾病：AIDS、转移癌、血液恶性肿瘤。 每项最低0分，最高26分，总分0163分。 数据应取病人入住ICU后第一个24小时内的最差值。,SAPS II,SAPS II,一般认为： SAPS70分死亡率近100%。 低风险监