10.2 产 后 出 血 10.2 Postpartum hemorrhage 上海交通大学护理学院 桑未心 10.2 产 后 出 血 教 学 目 标 一、识记 1.能准确陈述：产后出血的定义、 原因、可能的护理诊断、首选 的宫缩剂。 一、识记 2.能迅速说出：产后出血的处理原则； 产后首次排尿的时间 3.能准确识别本节的英文专业名词。 二、理解 1.能用自己的语言解释为何：妊高征 是产后出血的诱发因素？死胎是导致产 后出血的原因？阴道壁血肿的常见主诉 是肛门坠胀感？哪些产妇禁用麦角新碱 ？为什么？ 二、理解 2.能根据检查胎盘获得的体征，判断常 见的胎盘性产后出血的病因。 3.能自己归纳宫缩乏力性产后出血的护 理措施。 三、应用 1.能用所学知识，制订一份预防产后 出血的护理措施。 本单元教学计划 1、复习相关知识 2、以个案分析讲解产后出血病因和处 理原则 3、讲授预防产后出血的护理措施 4、复习以往知识，指导预防产后出血 5、个案分析 复 习 已 学 过 的 知 识(1) 1.胎盘娩出后宫底位置的体表投影 胎盘娩出后宫底在脐平 R 胎 儿 娩 出 后 胎盘剥离 未排出 胎盘娩出后 复 习 已 学 过 的 知 识(1) 2.胎盘剥离征象 宫底上升 阴道少量流血 外露脐带延长 按耻骨联合脐带不回缩 10.2产后出血(Postpartum Hemorrhage) 定义: 时间 出血量 产后24小时内500ML 流行病学 产妇死亡的首位首位 原因。 80%80%发生在产后产后2 2小时小时内。晚期 产后出血可发生于产后1-2周， 甚至更晚。 严重者的后遗症-席汉综合征。 个案 一产妇，产钳分娩一女婴，4050克 ，第四产程观察期间，主诉有排便 感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫 底有约200毫升血块排出，且阴道持 续小量鲜红血液。 个案分析 1.哪些症状应考虑产后出血？ 2.接着考虑可能是何原因？ 4.最后拟定处理原则 3.需收集哪些客观依据？ 【Nursing Assessment】 （二）Psychosomatic State 休克前期或休克症状 主诉肛门坠胀感 宫底轮廓不清，不按摩又变软 宫底上升,挤压排出血块 软产道活动性出血 频死的感觉 【Nursing Assessment】 （一）Medical History 根据症状考虑病因（原因） 多次人流、子宫肌瘤、多胎、 妊高征 前置胎盘、胎盘早剥 助产操作不当 重症肝炎、血小板减少症- 宫缩乏力宫缩乏力 胎盘因素胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍凝血功能障碍 【Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State 提示：软产道损伤或缝合不好， 主诉肛门坠胀感（排便感） 子宫与直肠的位置 子宫阴道在前直肠在后， 一旦软产道血肿，压迫直肠产生 排便感 【Nursing Assessment】 （三）Diagnosis 血肿切开、清除、再缝合 切口 超顶端缝合 4.凝血功能障碍 5.抗休克 6.心理支持 【 Therapy Principle & Nursing Intervention】 二.止血措施 3.胎盘因素 粘连徒手剥离 残留刮取 植入切开子宫探查 嵌顿麻醉、导尿、取出 个案 一产妇，产钳分娩一女婴，4050克 ，第四产程观察期间，主诉有排便 感，宫底脐平指，宫底硬，按压宫 底有约200毫升血块排出，且阴道持 续小量鲜红血液。 个案 1.哪些症状应考虑产后出血？ 2.接着考虑可能是何原因？ 4.最后拟定处理原则 3.需收集哪些客观依据？ 1.主诉有排便感，有约200毫升血块排出 ， 且阴道持续小量鲜红血液 2.软产道损伤（4050克巨大儿，产钳助产 可能损伤阴道） 3.做肛查，测血压、脉搏，量杯测出血量 4.阴道检查，缝合活动性出血点，或血肿 拆开重缝，术后用止血剂和抗生素 个案分析 10.3 子 宫 破 裂 (rupture of uterus) 教 学 目 标 一、识记 1.能准确陈述：子宫破裂的定义 、原因、腹部和肛门检查的阳性体征 、实验室检查的特征性数据。 一、识记 2.能迅速说出先兆子宫破裂时抑 制宫缩的常用药名 3.能准确识别本节的英文专业名词 二、理解 1.从“腹部和肛门检查”身心状 况 的评估，归纳“先兆子宫破裂”与“ 子 宫破裂”的不同点。 2.能用自己的语言向家属讲解子 宫破裂的处理原则。 二、理解 3.能用已学过的知识，解释为何 对“悬垂腹”产妇需进一步仔细评估 ？ 评估哪一项目？ 三、应用 1.能运用所学知识，制订预防子宫破 裂的护理措施 本单元教学计划 1、复习相关知识 2、以个案分析讲解子宫先兆破裂的病 因和处理原则 3、讲授子宫破裂的护理措施 4、个案分析 10.3 子宫破裂(Rupture of Uterus) 定义: 时 间 部 位 妊娠期 分娩期 子宫体部 子宫下段 复习已学过的知识 1.分娩时子宫下段的特点 子宫下段生理缩复环 复习已学过的知识 2.缩宫素引产正确的静脉滴注法 500ML补液，8-10滴/分，再加入缩宫 素2.5-5U。每15分钟观察宫缩、胎心、 血压，逐渐增加滴速，但不超过40滴/分。 P.154P.154 一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度 ，宫口指尖，胎方位 LOP，先露-2， 现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引 产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧 难忍，呼叫不停，产程进展不明显， 决定剖宫产，术前导尿，见血尿 个案 个案 1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？ 2.接着考虑可能是何原因？ 4.立即拟定处理原则 3.需收集哪些客观依据？ 胎 儿 【Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State 1.先兆子宫破裂阶段 宫缩强烈 先露下降受阻 拒按下腹 出现血尿 胎动频繁 胎心率异常 孕 妇 【Nursing Assessment】 (二) Psychosomatic State 2.子宫破裂阶段 突感下腹剧痛后,宫缩停止 孕 妇 全腹痛缓解， 宫缩停 休克症状 胎 儿 胎动消失 胎心音消失 【Nursing Assessment】 (一)Medical History： 根据症状考虑病因（原因） 1.先露下降受阻 2.子宫疤痕- 3.宫缩剂使用不当 4.手术创伤- 头盆不称 滴速过快 宫口未开全行助产术 【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛门检查 腹查: Pathologic retraction ring 先兆子宫破裂腹部外观 生理与病理 缩复环鉴别 病理缩复环 不断上升 病理缩复环 有压痛 【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛门检查 腹 查 完全破裂 不完全破裂 子宫轮廓清, 压痛,一侧包 块 全腹压痛,扪 及清晰胎体, 子宫位于一侧 ,胎心消失 【Nursing Assessment】 (三) Diagnosis & Examination 1.腹部和肛门检查 肛查: 先露下降受阻, 宫口回缩 空虚感 先露消失 宫口扩大不明显 不完全性破裂 完全性破裂 【Nursing Assessment】 (三)Diagnosis & Examination 1.实验室检查 肉眼血尿或尿Rt见红细胞 血红蛋白 白细胞 【Possible Nursing Diagnosis】 4.无能为力:主诉无法控制和影响结果 与孤立无助的处境有关 1.高危孕妇提前入院 ? ? 2.对悬垂腹者 仔细评估 3.正确应用宫缩剂 【Nursing Intervention】 （一）预防子宫破裂 1.有宫腔手术史的 【Nursing Intervention】 （一）预防子宫破裂 2.悬垂腹者需仔细评估 骨盆内外各径线 提示：头盆不称 36W 40W 即抑制宫缩，术前准备 哌替啶， 硫酸镁， 乙醚全麻 剖宫产结束分娩 【Nursing Intervention】 （二）先兆破裂 1.发现病理缩复环， 2.助医生为孕妇及家属知晓权服务，签 署手术同意书 【Nursing Intervention】 （二）先兆破裂 抗休克同时，尽快剖宫产；酌情作子宫 裂口修补或子宫切除术。术中、后大剂 量抗生素 【Nursing Intervention】 1.迅速输血、液，补充水电解质、S.B等 抗休克治疗 2.观察记录生命体征、出入水量，血常规 3.术前准备，术中、后抗感染 （三）子宫破裂 【Nursing Intervention】 1.耐心倾听诉说，允许发泄悲衰情绪 2.产后护理 退奶,产后体操,再怀孕年 限；再妊娠时高危门诊，提前入院 （四）心理支持 ? ? ? ? 【Nursing Intervention】 （四）心理支持 退奶：苯甲酸雌二醇肌注，皮硝外敷 ， 麦芽饮服，溴隐停口服 再次怀孕：至少产后两年 一产妇，第一产程12H，宫缩弱-中度 ，宫口指尖，胎方位 LOP，先露-2， 现考虑宫缩乏力给予缩宫素引产。引 产后宫缩加强，4H后产妇感腹痛加剧 难忍，呼叫不停，产程进展不明显， 决定剖宫产，术前导尿，见血尿 个案 个案 1.哪些症状应考虑先兆子宫破裂？ 2.接着考虑可能是何原因？ 4.最后拟定处理原则 3.需收集哪些客观依据？ 个案分析 1.产妇感腹痛加剧难忍，呼叫不停， 术前导尿，见血尿 2.胎方位 LOP（可能头盆不称）， 缩宫素引产后宫缩加强 3.严密观察胎心音，产妇生命体征 4.即停引产，抑制宫缩，立即手术 结束分娩 10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism) 教 学 目 标 一、识记 1能准确陈述：羊水栓塞的定义、 常见的诱发因素、产科的处理原则 、可能的护理诊断、预防措施 10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism) 教 学 目 标 一、识记 2.能迅速说出：首选解痉剂的药 名、临床表现的三个阶段 3.能准确识别本节的英文专业名 词。 10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism) 教 学 目 标 二、理解 1 能用自己的语言解释为何：人 工破膜术应在宫缩间隙时进行，且 破口小些？在抢救过程中应连续动 态留集阴道流血？ 10.4羊水栓塞 （Amniotic Fluid Embolism) 三、应用 1运用所学知识，制订预防羊水栓 塞的护理措施 二、理解 2.就阴道流血的性状，比较早期产后 大出血的不同点 本单元教学计划 1、复习相关知识 2、解释病理生理和处理原则 3、补充讲授护理诊断和护理措施 4、小结 10.4 羊 水 栓 塞 （Amniotic Fluid Embolism) Definition 时间（第一、二产程） 羊水 母体血循环 肺栓 休克 DIC 复 习 已 学 过 的 知 识 1.DIC主要的临床表现 早期为高凝状态，临床常见静脉针阻塞 晚期为皮下粘膜出血不止，最常见注射 点渗血不止 2.肝素是哪一类药物？ 抗凝剂药物 由于:前置胎盘、胎盘早剥、胎膜破裂 、 宫缩过强、宫颈裂伤、子宫破裂 导致:子宫、宫颈内膜静脉，胎盘附着处 静脉血窦开放 羊水通过开放血管 母 体 血 循 环 肺内羊水栓塞 【Etiology】 【Pathophysiology】（1） 心、肺血管和 支气管痉挛 母血液中的羊水 在肺内形成栓子 肺A高压 右心衰 【Pathophysiology】（2） 变 态 反 应 羊水中 胎儿表皮和胎粪 呼吸循环衰竭 肺内小 血管痉 挛 急性右心衰 【Pathophysiology】（3） 母体血管 羊水内的 凝血活酶 DIC 急性肾功 能衰竭 【Pathophysiology】（4） 激活并消耗 纤溶系统 羊水中的 纤溶激