公共部门战略管理课程案例课程主讲人：张峰 教授华中科技大学公共管理学院MPA中心案例一：北京信息亭叫好不叫座 “能打电话吗?这和电话亭有什么不一样?”面对已在街头竖立三年多的“数字北京信息亭”，路过的众多市民大多仍表现得很陌生。 负责数字北京信息亭运营的是北京首通万维公司。据介绍，现有的617座信息亭日点击率为65万次左右，平均每座信息亭每天只有约40人光顾。 针对信息亭“叫好不叫座”的情况，运营商认为这和市民的信息化意识差有关。 信息亭能提供新闻、政策法规、电子地图、证券财经、餐饮休闲、教育培训、求医问药、文化娱乐、体育健身、购物等众多方面的信息。但市民并不买这些“为公众量身定做”内容的账。在他们眼里，屏幕上的十几条新闻阅读起来不解渴，也没有阅报栏方便；查询电子地图时打字困难、速度太慢，不如114查询快捷；政策法规、文化娱乐、体育健身、教育培训等内容一般不用急着查询；求医问药的事情出门前就打听好了。“感觉没有什么内容是特别需要在信息亭看的。”在宣武门外一家财经咨询公司上班的王曦说。 另外，通过信息亭购买鲜花、交纳电话费等服务功能，市民也心存疑虑：在无人值守的信息亭，通过银行卡交费安全吗? 信息亭的环境也让人望-而却步。“在不通风的信息亭里呆上一分钟就汗流浃背了，还不如费点口舌问路省力。”来自河南的游客王先生9月2日中年使用信息亭后说。 种种原因，使每座造价近万元的信息亭陷入被冷落的局面。信息亭建设投资已达7000万元人民币，大部分来自政府投资。公司有关负责人表示：“我们目前仍未找到有效的赢利模式。”案例来源：北京日报案例二：我们应该树立什么样的“大医疗观”？神木县月人均34元的公费医疗启示了什么？陕西省神木县自3月1日起实行公费医疗一个月后，医院就出现严重爆满等不良情况，引起全国各类媒体高度关注。其医疗爆满情况，一是看病住院人数陡增，二是药品消耗陡增，三是医疗费用陡增（4月比3月增加33%），四是医务工作者劳动强度陡增，五是一些住院病人病愈后不想立即出院，六是一定程度上助长人们看病就医的依赖思想，削弱了健康保健的长效观念。就神木县公费医疗个案而言，前提是当地以大型露天煤田为支撑的较好财政收入，但是，其独立的全公费医疗制度，擅自突破了全国医疗制度的基本框架，是否有可行的法律依据，值得思考；是否经过当地人民代表大会讨论通过，进而是否具有行政程序完备的法律手续，值得质疑。这么大的事情，难道县级政府机构就可以讨论决定？就世界发达国家多年来的公费医疗情况看，一是过度医疗的情况比较普遍，二是医疗费用不堪重负，特别是在当前金融经济危机之际，他们全公费的医疗制度实际上已经举步维艰。据5月22日神木县消息，当地政府公布，3月份医疗报销（消费）960万元。4月份报销（消费）1270万元，比3月份提升33%。从日报分析，5月份与4月份比较将有所下降，该县决定把全公费医疗继续推行下去，前提是目前财政支出能够保证所需。但是，该县的所谓公费医疗，没有从惠及大多数人的门诊基本医疗保障着手，仅仅是“每人每年可享受100元门诊补贴”，反而是跨越式地对住院病人进行低起付线的公费医疗，即：“乡镇医院住院报销起付线为每人次200元，县级医院为每人次400元，县境外医院为每人次3000元。起付线以下(含起付线)的住院医疗费用由患者自付，起付线以上的费用按规定由县财政买单。”不仅如此，并且“包括安装人工器官、器官移植等特殊检查费、治疗费和材料费也列为报销范围，每人每年报销上限为30万元。对特殊病报销都有相应的报销比例，如癌症、肝硬化、肾病和严重消耗性疾病等不能进食，需要靠营养液维持生命的，或者某些特殊疾病必须用生物制剂治疗的，使用营养药品费用报销80%；血液系统疾病、其他疾病引发严重贫血或者各种手术中大出血的，必须使用血液制品的费用报销90%。”一位卫生系统的官员评价说：这些报销比例在国内都是相对较高的。实际上，神木县辖4乡15镇，约37.8万人，面积7635平方公里，居全省之首。按4月份医疗报销（消费）1276万元的总额计算，人均消费33.75元。显而易见，人均消费33.75元的所谓公费医疗制度，能够对该县全体民众起到什么样的医疗保障效果，这是不言而喻的了。话说回来，无论什么地方，也无论经济条件多么地好，在没有国家医疗法规或相关政策的支持下，一味地推广所谓的全公费医疗，进而砸破了全国医疗模式的基本框架，是不明智的。何况神木县当地民众的人均收入，即使较高，但也绝对不会比全国平均水平高出许多倍，更何况当地的财政收入可以投入的民生项目，应该还有许多方面。通过神木现象，对全社会最大的启示，不外乎就是“我们需要建立什么样的大医疗观？”这个现实的问题已经凸显出来。一、医疗是什么？提出医疗是什么这个疑问，大多数人或许都会认为多次一举，因为谁都知道医疗是什么。可是，关于“医疗”真实的全部含义与职责，大多数人乃至我们的社会或许都不那么真正地清楚，否则，就不会出现神木现象过度医疗与强烈的社会反响。因此，本文必须要从回答医疗是什么这个基本概念开始。一方面，医疗不外乎就是对患者的诊治或救治，无论是大病、小病、疾病、重病。对医疗的传统表述是“救死扶伤”，这既是职责，也是使命。另一方面，医疗即是针对个体的救治行为，更是社会职能的一个方面，无论是个体的医生，还是社会性的医院和医疗机构。再一方面，医疗是一种需求，既是个体的需求看病诊治、吃药打针、保健预防，也是社会的需求公共卫生与防疫。医疗的一个最基本属性，在于不是财富的创造，而是财富的消耗，这或许是人们忽视的。医疗过程中，不仅有各种物资的实体财富消耗，还有医务工作者的劳动消耗，更有医疗管理机构的存在与运行的各种消耗。因此，能够用于医疗消耗的那部分财富，无论个人或社会，都关系到医疗能力和医疗程度。因此，无论是全公费医疗、部分公费医疗、自费医疗、各类医疗保险涉及的医疗，都以财富承受能力为限，这是不可回避的客观事实与自然规律。因此，对于国家社会而言，以合适的财富比例投入医疗，不仅是社会文明程度的问题，更是社会财富承受能力的问题。无论如何，凡事都遵循过忧不及的自然规律。也就是说，国家社会对医疗的投入过低，不利于社会性医疗事业的正常运转和健康发展。过高投入，一则可能会占有过多财富进而挤占他方面的财富，二则可能会压制其他方面的发展，三则可能出现经济拖拽效应，给社会带来不可承受之重。神木现象，是社会性的医疗过度消费的典型案例。其第一个不足特征，在于启动公费医疗时，实际上就等于宣布了社会性医疗过度消费的开始。神木现象的第二个不足特征，在于启动公费医疗时，仅仅考虑到地方财富的支付能力，没有考虑一些民众存在过度医疗消费的需求心理。神木现象的第三个不足特征，在于启动公费医疗时，没有考虑当地周边及更大领域在医疗方面的社会整体性承受能力，仅仅看到自身财富的可支配性。神木现象的第四个不足特征，在于启动公费医疗时，没有测算好当地医疗设施的容纳能力。神木现象的第五个不足特征，在于启动公费医疗时，没有建立好社会性的健康保健体系，尤其是思想观念上的。因此，一开公费医疗之口，患者就如大河决堤蜂拥而至，以至迎来不可承受之重。神木现象的第六个不足特征，在于启动公费医疗时，没有制定好详细的救治方案与配套政策，想当然地臆测行事，具有政绩张扬的炒作特性。神木现象的第七个不足特征，在于启动公费医疗时，没有获得国家有关法规的明文支持，严重超越了国家现行医疗政策和医疗保险方案，是自己决定的严重超越全社会医疗水平的土政策。通过神木现象，人们再次清楚地看到，社会管理，不是随便想当然的事情。二、医疗保险的作用及尺度现代医疗制度，是现代社会文明的一个方面。无论是发达国家的全额公费医疗、还是部分公费医疗，也无论是社会性的医疗保险方案，还是商业医疗保险服务，一个共同的特征，在于是对过去劳动成果（财富）的使用或消耗（消费）。显然，量力而为自然而然，一旦超越能力，必将导致透支或系统不可承受之重，现行社会医疗保险制度，是医疗体系的运转方式。其基本特征有二：一是缴费方面，个人和企业均按月分别缴纳保险费，国家对保险基金予以适度资金补充。二是治疗方面，门诊病自费，住院或部分特殊门诊病的诊治，个人和医保体系按比例分别支付费用，其中个人缴纳比例较小，医保缴费比例较大，并且按医疗总额呈阶梯性分配比例，有最高额限制。同时，规定了哪些是属于自费的药品、医疗用品、医疗设备的项目等。现行社会医疗保险制度的一个突出优点，在于无病或少生病的年轻时期进行资金积累，便于当中老年的多发病期治病消费。目前看病贵的社会现象，主要由西医过度的检查项目、高额的检查费用、一次性的医疗用品用具的使用、药费的层层加码、医院的创收观念等因素导致的。显然，不是医疗保险制度造成的。退一步说，即使是全公费医疗，但其公费的来源也是民众劳动成果的积累部分，当被不必要的过度开销支付时，显然也是不合理或不应该的。可见，医疗保险的限额方案，是实事求是的。三、关于公费医疗公费医疗是现代社会医疗保障的一种方式，我国过去也曾实行过，那是国有计划经济时代，也仅仅针对国有企业和事业单位的员工。农民和城市普通市民没有被吸收其中。尽管过去实行公费医疗，但是，各企业或事业单位的医疗基本费用是有限的，尽管个别病人的医药费用高昂，显然也是团体总费用中的一部分或者是大部分。同时，也不是所有的员工都获得同样的待遇，级别不同，医疗待遇显然不同，吃什么药、打什么针、住什么病房，其差别是巨大的。对普通人而言，小病拖成大病、大病拖成重病、甚至是小病也治不好病的情况都曾经很平常地发生过，是当时整体经济情况低下的必然结果。一刀切的公费医疗，一切交给计划模式政策下的公众医疗，并非先进科学合理，其制度和经济上的力不从心，或许是许多人不知道的。神木现象表现出来的，患者思想上过度依赖公费医疗和实际上过度的医疗消费，是公费医疗中的一个显著弊端。其不可承受之重，已经构成一个严重的社会性问题。对此，当然也可以理解为是医疗改革的一次局部试点，从而发现了一些被忽略的潜在问题。全公费医疗在西方发达国家表现出来的被动局面，在于对极大地促进了过度医疗的情况。不该拔的牙被拔了，不该换的血被换了，不该用的药用了，不该做的手术做了，不该检查的项目检查了、不该用的用品用具使用了，等等情况，总是在所难免地发生着。因此，个人和医疗保险体系共同按比例支付医疗费用的办法，相对来说，对于过度医疗和医疗依赖，从制度上有较好的制约作用。全公费医疗，对于那些意志薄弱者来说，是令其更加意志薄弱的温床；对于一些滥用职权者来说，是拍手称快的天堂；对于普通民众来说，不公平的比例显得大了些。四、现代医疗的困惑对“老设备”全面检修现代西医最突出的一个特点，就是检测设备越来越先进，检查越来越准确精细。但是，随之而来，对设备的依赖性也越来越大，已经到了离开设备寸步难行的地步。因此，如果一味地倚赖设备的话，即使是身强体壮者，都会被设备检查出这样或那样的与指标不符。随之而来，看病就医理所当然。进一步地，容易导致对设备与医疗条件的依赖性逐步形成，从而慢慢地瓦解人的意志，久而久之，个别人无病呻呤的情况就时有发生。尤其是对于体弱多病的老年人群体，普遍情况而言，各种器官开始或者说是已经老化，一经设备全面检查，一身上下，到处都能检测出毛病。这本来是自然的周期性情况，可是，既然查出了毛病，治疗是必然的。对于一些初期症状，通过检查而及时治疗非常重要。对于一些晚期病情、功能性衰退、或者是无法医治的病情，如果一味地追求治疗措施，或许已经没有价值，道理如此，但当事人及家属并非都会顺其自然。现代先进的医疗设备，的确能够通过检查而帮助治病救人。可是，对于器官严重老化或病入膏肓的情况，即使暂时抢救过来，但是，对于那些生存已经无法自理