成都中医药大学 硕士学位论文 中医药治疗老年性阴道炎的系统评价 姓名：陈玉娟 申请学位级别：硕士 专业：中医妇科学 指导教师：张庆文 2008-05 2 中中 文文 摘摘 要要 目的目的:系统分析中医药治疗老年性阴道炎的疗效，作出客观可信的评价，以指导 临床用药。提出中医临床研究中存在的问题，拟采取对策，以期提高中医药对老 年性阴道炎治疗的信心。 方法方法：采用循证医学的方法，全面检索中医药治疗老年性阴道炎的临床研究文 献，按照文献可靠性和中医药治疗老年性阴道炎的临床文献系统评价表及 JADAD 量表评价文献的质量，对符合纳入标准的文献进行 Meta 分析，采用 RevMan4.2.7（Review Manager）进行统计和系统评价。 结果结果：中药治疗老年性阴道炎与西药治疗组比较，OR=4.88 2.64,9.02，统计学 显著性检验 Z=5.07, P=0. 00001，P200 样本研究确定不严谨，无1篇文献说明的样本含量的计算方法，都没有进行 事前样本含量的估算。研究的样本含量在30-100例者12篇、101-200例者9篇 及200例以上者2篇，分别各占总数的52.2，39.1，8.7。 15 2.5.3组间均衡比较组间均衡比较 10 篇文献进行年龄、病程的组间基线的比较，描述组间具有“可比性”， 占 43.5%；6 篇研究只是简单陈述了各组年龄、病程的基本情况，但未见明确的 组间均衡性比较，占 26.1%；7 篇未作描述，占 30.4%。 图十二图十二 组间均衡比较分布 0 2 4 6 8 10 12 统计无差异陈述基本情况未描述 2.5.4随机化的质量：随机化的质量：入选的23篇文献中，全部采用了随机化。其中1篇 30 文章采用简单随机化（按数字表编号） ，2篇 9、14文献采用假随机（就诊顺序） 。 2.5.5盲法的运用：盲法的运用：纳入的文献中无1篇采用盲法。 2.5.6分配方案隐藏的方法 2.5.6分配方案隐藏的方法 无一篇文献提及分配方案隐藏。 2.5.7所研究的疗法的标准化和稳定性所研究的疗法的标准化和稳定性 21篇文章研究中医药疗法，其中治疗组、对照组均为中药的1篇；1篇研究中 西医结合疗法，将中医疗法作为对照；1篇比较3种治疗方法的临床疗效，其中 有一组使用纯中医治疗。在试验用药的标准化方面，从药物组成、剂型、用量、 用法、疗程等方面进行评价，初步认为标准化好的仅7篇，占30.4；标准化差 的为6篇，占26.1；其余为标准化一般的10篇，占43.4。采用中药作对照 的有2篇，占8.7；采用西药作对照的有20篇，占86.7；1篇采用空白对照， 占4.3；无1篇采用物理疗法作对照。23篇文献没有一篇是交叉试验。 16 图十三图十三 干预措施标准化和稳定性分布 0 2 4 6 8 10 好一般差 2.5.8退出、失访与脱落病例的记录与分析退出、失访与脱落病例的记录与分析 6篇有随访描述，占26.1，但随访内容都不全面，1篇 11提及中途无退出 病例，4篇提及无失访。所有文献都未提到采取具体措施保证患者的依从性。 2.5.9统计学方法：统计学方法： 图十四 图十四 统计量及 P 值情况分布图 0 2 4 6 8 10 12 14 统计量及P值 统计量及P值范围 仅P值范围 未描述统计量及P值 未统计 所用的方法有卡方检验、t检验、Ridit分析，有19篇占82.6的文献对数 据进行了统计学处理，而未进行统计学处理的有4篇。9 篇事先确定了统计学方 法，占 39.1%；8 篇能从文章中判断出统计方法正确，占 34.8%；11 篇文献无法 17 判断，占 47.8%；计量资料 1 篇，计数资料 16 篇，两者兼有的 2 篇。12 篇仅给 出判定指标的 P 值范围，占 52.2%；4 篇文献给出具体的检验统计量和 P 值范围， 占 17.4%；2 篇描述统计量及 P 值范围，占 7.8；5 篇文献未描述检验统计量及 P 值的情况，占 17.4%，其中一篇仅描述“经统计学分析，差异有显著性”，而 未给出统计量及 P 值或 P 值范围。10 篇文献有后验性统计分析(即事先未计划进 行的统计分析)，占 43.5。 2.5.10不良反应的记录不良反应的记录 图十五 图十五 不良反应报告分布图 0 2 4 6 8 10 12 14 16 描述及统计 仅具体描述 提及未描述 未观察到 未提及 9 篇报道了对不良反应的观察。1 篇记录了 2 组乳胀，腹部不适，乳头着色 等不良反应的例数，经统计学检验差异有统计学意义，显示中药组不良反应的发 生率低于西药组，占 4.3%；2 篇记录了不良事件的具体报告（记录各组不良事件 的症状和例数，但未进行统计学检验），占 8.7%；1 篇提及不良反应少，未具体 描述，占 3.4；5 篇未观察到不良反应事件的发生，占 21.7%； 14 篇文献未提 及不良反应，占 60.9%。 3、研究证据可信度 3、研究证据可信度 所有文献可信度参照科学性及可信度分级表 36（见表一）均为级，、 级证据强度高，以后证据强度依次递减。 18 表一 表一 临床研究证据按其科学性和可信度分为 6 级 级别 证 据 I 级 强有力的证据，来自一组设计良好的随机对照临床试验的至少 一篇系统评价 级 强有力的证据， 来自适当样本量的至少是一个合理设计的随机 对照试验 级 证据来自非随机但设计良好的试验，包括队列研究，病例对照 研究或无对照的系列病例观察 IV 级 证据来自多个中心或研究小组设计的非试验性研究 V 级 有名望专家的意见、或散乱病例报告、描述性研究、专家委员 会的报告 VI 级 别人曾经告诉的经验 第二部分第二部分 中医药治疗老年性阴道炎中医药治疗老年性阴道炎 Meta 分析分析 1、对象与方法、对象与方法 1.1 研究对象研究对象 1.1.1研究对象的确定研究对象的确定 1979-2007年医学期刊上发表的有关的中医药治疗老年性阴道炎的随机对照 中医临床研究文献。无论是否采用盲法，给药途径不作限制，语种限于中文。 1.1.2研究对象诊断标准研究对象诊断标准 诊断标准参考1993年中华人民共和国卫生部制定颁发的中药新药治疗老 年性阴道炎的临床研究指导原则 37及全国高等医药院校妇产科学第六版38 教材拟定。其西医诊断标准为：主要症状:阴道分泌物增多,呈黄水状,或血性, 有时为脓性白带。伴外阴瘙痒或烧灼感,可有灼痛、触痛。体征:阴道呈老年性 19 改变,皱壁消失,上皮菲薄,阴道黏膜充血,有小出血点,有时有表浅溃疡。实验室 检查:阴道分泌物涂片检查无滴虫、 霉菌感染,线索细胞20%,清洁度在以上, 阴道pH值4.5。 1.1.3纳入标准纳入标准 文章的内容提示有中医药治疗老年性阴道炎的临床研究报导。 文章中的分组法中出现“随机”的字样，组间均衡性较好，具有可比性。 研究中有一定含量的样本作了统计分析。 1.1.4排除标准排除标准 研究对象含有除老年性阴道炎外的其它疾病。 数据不全的摘要、综述、个案报导、经验总结、理论探讨、动物实验研 究的报导。 文章内容及数据有重复的部分。 1.2 研究方法研究方法 1.2.1疗效指标的选择疗效指标的选择 有效率：国内常用的疗效指标是治疗前后老年性阴道炎临床症状、体征的改 善、分泌物的改善等几方面的复合指标，如痊愈、显效、有效、无效等几方面指 标，一般分为3-4级，而Meta分析目前只能进行连续性变量和二分类变量的合 并分析，根据临床实际，将痊愈、显效、有效合并为有效，余为无效，对各研究 组间的有效率进行比较和合并。 1.2.2异质性检验异质性检验 Meta 分析是对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量合并分 析，剖析研究间差异特征，综合评价研究结果 39。但由于一些潜在的混杂因素存 在，仍有可能出现不同质的情况，因此，在进行 Meta 分析时，必须进行异质性 检验。异质性检验可通过各研究的可信区间的重叠情况和统计检验进行识别，当 各研究可信区间重叠越少，异质性越明显；反之，同质性越好；不重叠者异质性 有显著性差异。异质性检验可采用卡方检验进行，卡方检验得到 P 值大于 0.05， 说明无统计学意义的异质性。本研究中异质性检验利用 RevMan 进行，即当试验 间无统计学意义的异质性时，选择固定效应模型（fixed effect model）作 Meta 20 分析； 如果试验存在明显的异质性时， 则用随机效应模型 （random effect model） 进行 Meta 分析。 1. 2. 3Meta分析分析 本研究采用 Cochrane 协作网提供的 Review Manager(RevMan)4.2 作 Meta 分析。RevMan4.2 是国际The Cochrane Collaboration web site协作组织研制的提 供给评价者准备和维护更新 Cochrane 系统评价的标准化软件，兼有 Meta 分析 的功能。当观察资料为计量资料，选用加权均数差值(weighted mean differences，WMD)，而当观察资料为计数资料时，则选用比值比(odds ration， OR)，两者均算 95%的可信区间(confidence intervals，Cl)。比值比是国际循 证医学中常用来统计及评价二分类变量资料即本文所涉及的有效率的指标。 它是 估计治疗相对效应的指标， 即试验组结局事件的可能性与对照组结局事件可能性 之比，它与样本分布相关并适用于不同的模型。用 Meta 分析森林图展示结果： 一条短横线代表一个试验结果的可信区间，越短结果越精确、越肯定，反之则说 明样本量小，结论不精确可靠；中线代表 OR1，最下方的菱形符号代表所纳入 试验的综合结果，短横线/菱形符号与中线接触或相交提示差异无统计学意义。 对不利结局，短横线/菱形符号在中线左边表示有效，在右边表示无效，对有利 结局则相反。P 值0.05可认为无明显的异质性，亦表示多个独立研究具有同构型，可选 择固定效应模型计算其合并统计量。 2.2.3Meta分析效应值合并的结果分析效应值合并的结果 7个采用西药作为对照的研究的疗效分析:OR=4.88 2.64,9.02，统计学显著 性检验Z=5.07, P=0.00001，P0.05，差异有统计学意义，显示中医药治疗老年性 阴道炎的疗效优于西药。 22 图十六图十六 中药与西药有效率比较的固定效应模型 Review:中医药治疗老年性阴道炎的系统评价 Comparison:01 versus 中药组西药组 Outcome:01 有效率 Study Treatment Control OR (fixed) Weight OR (fixed) or sub-category n/N n/N 95% CI % 95% CI Gao Yan Li 69/70 54/70 6.93 20.44 2.63, 159.04 Lijun 50/50 39/50 3.48 29.41 1.68, 514.42 Liu Yu Lin 55/57 41/52 13.51 7.38 1.55, 35.11 Ou Xiaoqing 50/52 49/50 17.26 0.51 0.04, 5.81 Liu Chun li 17/20