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转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 南通大学药理教研室 徐济良 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 第一节第一节 概述概述 第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药 第三节第三节 胰岛素与胰岛素类似物胰岛素与胰岛素类似物 第四节第四节 降血糖药物的联合应用降血糖药物的联合应用 第五节第五节 结语结语 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 第一节第一节 概述概述 一、一、老年糖尿病的发病现状老年糖尿病的发病现状 二、二、老年糖尿病的特征老年糖尿病的特征 三、三、降血糖药的治疗策略降血糖药的治疗策略 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 一、老年糖尿病的发病现状一、老年糖尿病的发病现状 n老年DM是指年龄在60岁以上的糖尿病患者,其中一 部分病人是在60岁以后发病的,另一部分是在60岁以 前发病、以后进入该年龄组的患者。 n在美国,1997年65岁以上的老年人中,糖尿病发病率 为18.4%,值得注意的是,在老年人群中还有许多人 血糖水平未达到糖尿病诊断标准,但血糖水平已显著 超过正常人,这就是糖耐量减低(impaired glucose tolerance,IGT),在美国这部分人加上糖尿病患者几 乎占美国老年人的40% 。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 n我国一些城市据估计60岁以上人群中糖尿病患 病率超过10%,并有近10%老年人IGT。2型糖尿 病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)约占糖尿病 人群的90%以上,而将近半数的T2DM是65岁以 上的老年人。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 二、老年糖尿病的特征二、老年糖尿病的特征 n老年T2DM的治疗目的是血糖水平得到最佳控制、避免 低血糖的危险发生、防止高血糖未能控制而产生的急 性并发症和阻止或延缓糖尿病慢性并发症的进程。英 国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)发现,对T2DM用磺酰 脲类、甲福明或胰岛素(insulin,Ins)强化血糖控制, 能使与DM有关的并发症减少12%,特别是眼、肾和神 经微血管并发症减少25%,大血管的并发症也趋于减 少;然而用磺酰脲类或Ins强化血糖控制,低血糖的风 险较常规治疗高。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 老年DM特点: n老年DM患病率高,临床表现不典型,缺乏明显 三多一少症状,常以某些糖尿病并发症来就诊 。 n老年DM患者并发症多,如急性并发症中的酮症 酸中毒和高渗性非酮症性昏迷以及慢性并发症 中的心、脑血管病等,病情重、病死率较高。 n老年DM患者对治疗的顺应性差,易致低血糖。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 治疗时应注意 : n在选择降糖药时,应考虑老年DM者随年龄的增长, 肾脏与肝脏功能逐步减退,药物的代谢与排泄减慢; 其次给老年DM患者使用多种降糖药物,有可能产生 药物相互作用,改变药物的代谢动力学,影响药物的 作用;老年DM常有一种或多种伴随疾病,如冠心病 、高脂血症和高血压等,对这些疾病的治疗可能对血 糖控制产生不利影响。 美国糖尿病协会推荐老年DM治疗的目标是餐前血 糖为4.46.7mmol/L、睡眠时的血糖为5.6 7.8mmol/L、糖化血红蛋白(HbA1C)7%,然而这些 目标要根据老年DM患者的特殊情况应人而异。严格的 血糖控制常常会引起老年DM低血糖、导致严重的临床 后果,因此,对老年DM既要适度控制血糖,又要防止 低血糖发生。鉴于老年DM的特殊性,对有肝肾功能不 良,易发生低血糖症且血糖监测困难者的血糖控制不宜 过度,一般要求空腹血糖(FBG)7mmol/L,餐后血 糖(PPG)10mmol/L,虚弱的老年DM患者FBG不应 低于5.5 mmol/L。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 三、降血糖药的治疗策略三、降血糖药的治疗策略 T2DM有三类主要的病理生理异常:Ins分泌受损 、肝糖产生过度和骨骼肌、肝与脂肪组织产生Ins抵抗 。治疗T2DM的口服降糖药主要通过以下几方面发挥作 用: 1.增加Ins的可用性 如磺酰脲类 sulphonylureas与美格替奈类似物 meglitinide analogues 2.延缓胃肠道葡萄糖的吸收, 如葡萄糖苷酶抑制剂 -glucosidase inhibitors 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 3.抑制肝糖过度产生, 如甲福明metformin 4.减少骨骼肌等靶器官Ins抵抗, 如噻唑烷二酮类 thiazolidinedione,TD 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 第二节第二节 口服降血糖药口服降血糖药 n双胍类药物(biguanides,BGs) n噻唑烷二酮类药物(thiazolidinediones,TDs) n磺酰脲类药物(sulphonylureas,SUs) n-葡萄糖苷酶抑制剂(-Glucosidase inhibitors) n美格替奈类似物(meglitinide analogues) 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 一、磺酰脲类药物(sulphonylureas,SUs) nSUs于20世纪50年代中期开始治疗DM,1995年 前,是美国唯一用于治疗T2DM的口服降糖药, 尽管近年来几类新型口服降糖药相继问世,但 SUs仍然是最常用的口服抗DM药。 nSUs通过与胰岛细胞高亲和力的SU受体结合,抑 制ATP敏感的钾通道,使细胞去极化,刺激Ins 分泌。SUs通过刺激内源性Ins释放,长期使用可 改善血糖控制、减少糖的毒性与肝糖产生以及增 加外周组织对Ins的敏感性等发挥降血糖作用。 n第一代SUs如甲苯磺丁脲(tolbutamide)、醋 磺环己脲(acetohexamide)、妥拉磺脲 (tolaxamide)和氯磺丙脲(chlorpropramide)等因 不良反应多目前在美国已基本不用,较常用第 二代SUs药物有格列本脲(glyburide,)、格列 吡嗪(glipizide)、格列波脲(glibornuride)和 格列喹酮(Gliquidone) n对老年DM患者,SUs开始用低剂量,以后逐步增 加剂量,直至FBG水平7.8mmol/L、HbA1c7 8%。第二代SUs降糖效价较第一代SUs强,因而使 用小剂量;此外它们有较长的作用持续期,每天仅 需给药12次 ;第二代SUs主要在肝脏代谢失活, 肾功能轻度受损的患者可考虑使用 n单用SU类药物如达不到血糖控制目标,SU类药 常需要增加到最大推荐剂量,若达到最大推荐剂 量仍未取得进一步的降糖效果,此时应考虑改用 其它治疗方法,但一般两种SU类药物不宜联合使 用 nSU类最常见的不良反应是低血糖,老年DM者 、肾功能不良和SU长效制剂易致低血糖反应。 第二代中的格列本脲为长效制剂,在老年DM患者可 导致严重而持久的致死性低血糖反应,故老年DM患者 应首选短、中效的SU格列吡嗪和格列齐特 。 由于格列喹酮的代谢产物大多经胆汁排泄,如肾功能 减退时不易引起药物蓄积,故轻中度肾功能不全者可 选用 。 如肝肾功能中度以上受损,则尽量避免使用SUs,以 减少严重低血糖发生 。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 新一代SU药物格列美脲(glimepiride)是 长效制剂,与传统的SUs相比,具有相同的降糖 作用但Ins分泌较少;在量效反应研究中发现, 格列美脲可使FPG、HbA1c和2小时PPG水平显 著降低,且具有明显的量效关系;在双盲安慰 剂控制试验中发现,格列美脲一天1次与一天2 次用药,均可有效降低FPG、HbA1c和PPG水平 。 新一代SU药物格列美脲 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 最近德国大样本前瞻性研究发现格列美脲严重低血 糖的发生率远低于格列本脲,另有研究发现格列美脲能 选择性地作用于胰岛细胞的钾泵上,从而使非胰腺作 用降至最小;鉴于格列美脲具有选择性、效能高、用量 少、给药方便和低血糖风险小等特点,对老年T2DM患 者较有益。SUs治疗的头5年疗效最好,以后将近50% 的SUs使用者会产生继发性失效(secodary failure), 其中以体重偏高者易于发生 。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 二、双胍类药物二、双胍类药物(biguanides,BGsbiguanides,BGs) 甲福明已成为治疗肥胖的T2DM患者的一线药物。甲 福明降血糖和血脂的作用机理尚未阐明,其能作用于肝细 胞线粒体、抑制肝糖的产生,增加骨骼肌和脂肪细胞内Ins 调节血糖利用,最近发现甲福明能增强一磷酸腺苷活化的 蛋白激酶2的活性,从而加快血糖的处置和增加肌糖元的 浓度,引起血糖下降。甲福明使肝糖产生减少主要是能减 少肝糖元异生而不是减少糖元分解,这与甲福明具有抗脂 肪分解作用、导致血浆游离脂肪酸浓度下降、使糖元异生 的原料减少有关。 n甲福明单独使用时降糖作用弱于SU类,其对内源性Ins的 分泌无直接作用,故其单独使用不会产生低血糖反应。与 Ins、SU类、美格替奈类似物和噻唑烷二酮类不同,甲福 明在引起血糖下降时,可使患者体重轻度下降,或保持不 变,这可能部分与其胃肠道副作用如食欲下降有关。 n在用格列本脲或甲福明的研究中发现,两药都能使血糖控 制,且甲福明既不引起体重增加也不导致高胰岛素血症。 将格列本脲与甲福明做成的合剂Glucovance可以作为 T2DM患者的初次治疗用药以及单用SU类或甲福明无效时 的二线用药,对以前已用过格列本脲或甲福明的患者, Glucovance的开始用量不宜超过格列本脲或甲福明各自的 单用剂量。 转让房地产而取得的无形资产收入或具有财产价值的权利,如专利权、商标权、著作权、专有技术使用权、土地使用权、商誉权等。其价值需要进行专门的评估。 不良反应 n甲福明最严重的不良反应仍然是乳酸性酸中毒,有报告称 甲福明引起乳酸性酸中毒的发生率为十万分之九,因此有 肝肾疾病、心血管功能衰竭、呼吸功能不足或缺氧、严重 感染和嗜酒者禁用甲福明。 n甲福明最常见的副作用是腹部不适和腹泻,有将近5%的患 者不能耐受甲福明,剂量缓慢增加或治
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