围梗死期心交感神经重塑围梗死期心交感神经重塑 的探讨的探讨 北京医院北京医院 邓开伯邓开伯 Dr Le 一个重要的启示一个重要的启示 在上世纪六十年代初，在上世纪六十年代初，ALOWNALOWN做了一组饶做了一组饶 有兴趣的试验：有兴趣的试验： 将已制成的心肌梗死的试验动物（狒狒）将已制成的心肌梗死的试验动物（狒狒） 分为分为A A，B B，C C三组，每组三组，每组1212只只 A A组切断两侧颈交感神经；组切断两侧颈交感神经； B B组切断左侧颈交感神经；组切断左侧颈交感神经； C C组切断右侧颈交感神经；组切断右侧颈交感神经； 结结 果果 A A，B B两组均未发生两组均未发生VT/VFVT/VF或猝死或猝死 C C组有组有85%85%的动物发生的动物发生VT/VFVT/VF，并，并1/2 1/2 发生猝死发生猝死 ALOWNALOWN试验说明试验说明 1 1 心脏的左右颈交感神经的分布不均衡心脏的左右颈交感神经的分布不均衡 2 2 左侧颈交感神经的异常活动是产生左侧颈交感神经的异常活动是产生VT/VFVT/VF以以 致猝死的重要机制致猝死的重要机制 3 3 留给我们的临床思考！留给我们的临床思考！ 3.13.1 3.23.2 3.3 3.3 现代的试验现代的试验 1 Yanowitz1 Yanowitz等；等；VerrirVerrir等先后进一步证实了颈等先后进一步证实了颈 交感神经在心室的神经分布及活动的不对交感神经在心室的神经分布及活动的不对 称性称性 2 Schwartz 2 Schwartz ；NelsonNelson更进一步证实心交感神更进一步证实心交感神 经在左右心室的分布差异。右交感神经使经在左右心室的分布差异。右交感神经使 心室的不应期延长，而左侧则使心室的不心室的不应期延长，而左侧则使心室的不 应期缩短，而增加了应期缩短，而增加了VT/VFVT/VF的发生的发生 围梗死期心交感神经的重塑围梗死期心交感神经的重塑 心肌损伤过程心脏交感神经的修复以及随之发生的心肌损伤过程心脏交感神经的修复以及随之发生的 重塑（重塑（Cardiac Nerve remodeling-CNRCardiac Nerve remodeling-CNR）这是诱）这是诱 发发VT/VFVT/VF以及猝死的重要机制。以及猝死的重要机制。 所谓所谓CNRCNR：是指在心肌缺血的直接作用下，心脏的：是指在心肌缺血的直接作用下，心脏的 交感神经的空间分布和密度均发生改变；表现为交感神经的空间分布和密度均发生改变；表现为 区域（局部）神经分布密度增加或缺失（区域（局部）神经分布密度增加或缺失（ denervationdenervation），前者密度增加是神经轴突芽生（），前者密度增加是神经轴突芽生（ nerve or axon sproutingnerve or axon sprouting）所致。）所致。 晚近的研究晚近的研究 Cao.J.M Cao.J.M 和和Chen.p.s;Chen.l.sChen.p.s;Chen.l.s等对等对5353例接受心脏移例接受心脏移 植患者的心脏进行了神经分布密度与植患者的心脏进行了神经分布密度与VT/VFVT/VF关系关系 的研究，研究发现，这的研究，研究发现，这5353例的神经分布与正常心例的神经分布与正常心 脏有很大差异。正常人心脏神经的分布呈均匀树脏有很大差异。正常人心脏神经的分布呈均匀树 枝状；而病人神经分布的密度显著增加，以及神枝状；而病人神经分布的密度显著增加，以及神 经分布局部缺失。经分布局部缺失。 其密度增加的区域主要位于梗死区的周围和冠脉血其密度增加的区域主要位于梗死区的周围和冠脉血 管纤维化的区域；而局部缺失主要位于梗死中心管纤维化的区域；而局部缺失主要位于梗死中心 。 芽生主要在交感神经轴突，其芽生的密度与心律失芽生主要在交感神经轴突，其芽生的密度与心律失 常与直接相关。常与直接相关。 重塑与猝死的试验（重塑与猝死的试验（Cao.J.MCao.J.M等）等） 为了进一步探讨两者之间的关系，作者又做为了进一步探讨两者之间的关系，作者又做 了如下的试验：在心肌梗死的动物模型上了如下的试验：在心肌梗死的动物模型上 ，将神经生长因子（，将神经生长因子（NGFNGF）注射在左星状）注射在左星状 神经节，促进左室交感神经轴突再生，并神经节，促进左室交感神经轴突再生，并 与对照组进行对比研究与对照组进行对比研究 试验方法试验方法 1 1 埋藏渗透性微泵，将埋藏渗透性微泵，将NGFNGF慢慢注射到左颈慢慢注射到左颈 交感神经节中，以刺激交感神经生长交感神经节中，以刺激交感神经生长 2 2 结扎其前降支形成前壁心肌梗死模型结扎其前降支形成前壁心肌梗死模型 3 3 用射频阻断房室传导，形成完全性房室传用射频阻断房室传导，形成完全性房室传 导阻滞（以减慢心率，使导阻滞（以减慢心率，使VT/VFVT/VF易于显示）易于显示） 4 4 埋藏埋藏ICDICD，以监测心律失常，以监测心律失常 试验组进行上述四项操作，对照组除不注射试验组进行上述四项操作，对照组除不注射 NGFNGF外，其余相同。外，其余相同。 结果结果 试验组经历第一期室速发生后，又发生二期试验组经历第一期室速发生后，又发生二期VTVT，且，且 50%50%动物于动物于11-6011-60天后发生天后发生VFVF而猝死；而猝死； 对照组很少发生二期对照组很少发生二期VTVT，且无一例发生，且无一例发生VFVF和猝死（和猝死（ P0.01P0.01）；）； 而本试验设了单纯的而本试验设了单纯的NGFNGF组和单纯的结扎前降支组组和单纯的结扎前降支组 ，该二组均未发生试验组的现象，该二组均未发生试验组的现象 该现象说明：第二期该现象说明：第二期VFVF发生与第一期发生与第一期VTVT有数天间隔有数天间隔 ，说明两者机制不同，第一期与缺血损伤有关，说明两者机制不同，第一期与缺血损伤有关， 而第二期与神经芽生有关。而第二期与神经芽生有关。 谢谢谢谢