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免疫功能低下与感染 郑州大学第二附属医院呼吸内科 夏熙郑 关于免疫 免疫反应是指机体对外来物质包括病原体以及大分 子物质的识别和应答。 免疫系统是在长期的进化过程中形成的,是高级生 物维持自身安全性和单一性的有效手段。 机体的免疫系统包括:非特异免疫:皮肤粘膜屏障 (机械阻挡、分泌杀菌物质、正常菌群的拮抗作用 )、吞噬细胞(粒细胞/巨噬细胞)以及一些有抗 菌作用的其他分子(补体 溶菌酶 铁蛋白)等;特 异性免疫:体液免疫,细胞免疫。 免疫功能低下:由于某种因素使免疫系统不能 正常发挥生理功能,不能有效的对“非己”和“自己” 抗原识别和应答。免疫功能低下很难量化,所以 免疫功能低下常常难以界定,迄今还没有统一的 标准和名称。 目前的几种名称: 免疫缺陷、免疫受损、免疫功能低下 Immunodificent Immunocompromised Immunoimpotent 免疫功能低下的严峻形势 (一)免疫功能低下的人群不断扩大:由于社会进步 ,器官移植、放、化疗等医疗技术的不断提高,免疫 功能低下人群持续积累。 (二)免疫功能低下与感染互为因果(AIDS)。 免疫功能低下分类 后天(继发)性免疫功能低下 1.皮肤粘膜屏障受损:各种介入操作、创伤、烧伤、实体瘤所导 致的空腔脏器阻塞等。 2.吞噬作用受损(粒细胞/巨噬细胞量、质异常): 3.中性粒细胞减少:再障、化疗、脾亢、血液系统恶性疾病等 4.吞噬细胞功能不良:肝硬化、糖尿病、系统性红斑狼疮、皮质 激素治疗、营养不良等。 5.细胞免疫受损:HIV感染,应用免疫抑制治疗(器官移植后, 自身免疫疾病治疗)、放疗、化疗等。 6.体液免疫受损:多发性骨髓瘤、脾切除术后等。 先天(原发)性免疫功能低下 1.吞噬细胞缺陷 2.补体缺陷 3.体液免疫缺陷 4.细胞免疫缺陷 5.联合免疫缺陷 正常人具有完善的生理屏障和免疫功能以阻止病 原体的入侵,任何影响和损伤这些免疫功能的因素 ,皆可使患者易于发生感染,此种感染称为免疫缺 陷者感染。 免疫功能低下者感染的定义 临床常见的免疫功能低下: 1.各种原因引起的粒细胞减少或缺乏; 白细胞减少症(leukopenia):外周血液白细胞计数低于4000/mm3 粒细胞减少症(neutropenia):中性粒细胞计数低于1800-2000/mm3 粒细胞缺乏症(agranulocytosis):中性粒细胞计数低于500-1000/mm3 患者发生感染的危险性与与粒细胞的数量、减少的时间和速率有关。 2.接受免疫抑制治疗者; 3.器官移植后; 3.自身免疫性疾病; 4.放、化疗; 5.有较严重的基础疾病,如糖尿病、肝硬化等; 6.长期接触化学物质(职业病); 7.营养不良; 8.老年人; 9.其他,如AIDS等。 免疫功能低下者感染的类型免疫功能低下者感染的类型 皮肤粘膜的完整性受损 创伤、烧伤、各种导管放置、心瓣膜置换术等皆可引起局 部防御屏障损害,导致其邻近部位寄殖病原微生物(如寄殖 于皮肤的葡萄球菌属)或医院内耐药菌(如绿脓杆菌、大肠 杆菌)入侵形成感染。各种实体瘤所致的空腔器官阻塞也可 损伤局部防御功能,使感染易于发生,如支气管肺癌患者 易致肺部感染。 (一) 吞噬作用受损 由中性粒细胞缺乏或减少所致。 中性粒细胞减少症见于再生障碍性贫血、血液系恶性疾病和肿中性粒细胞减少症见于再生障碍性贫血、血液系恶性疾病和肿 瘤化疗后等。瘤化疗后等。 (二) 免疫功能低下者感染的类型免疫功能低下者感染的类型 细胞免疫缺陷 淋巴瘤患者、肿瘤病人接受放疗或化疗者,器官移植淋巴瘤患者、肿瘤病人接受放疗或化疗者,器官移植 及应用免疫抑制剂者等,亦包括结核、获得性免疫缺陷综及应用免疫抑制剂者等,亦包括结核、获得性免疫缺陷综 合症合症(AIDS)(AIDS)。细胞免疫缺陷时的感染主要是病毒、真菌、细胞免疫缺陷时的感染主要是病毒、真菌、 胞内寄生菌和原虫等引起胞内寄生菌和原虫等引起。 (三) 免疫功能低下者感染的类型免疫功能低下者感染的类型 体液免疫缺陷 (四) 主要为免疫球蛋白和补体缺乏。体液免疫缺陷者因而易发生 肺炎球菌、链球菌、流感杆菌、脑膜炎球菌、葡萄球菌等所致气 管炎、肺炎、中耳炎、化脓性脑膜炎和脓皮病等。 免疫功能低下者感染的类型免疫功能低下者感染的类型 各种免疫功能低下感染常见病原体: 细胞免疫受损:细胞内感染 李斯特菌、分支杆 菌、军团菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫、弓 浆虫等; 体液免疫受损:细胞外感染 肺炎链球菌、流感 嗜血杆菌等; 皮肤粘膜受损:葡萄球菌、铜绿假单孢菌等。 years 200 CD4 counts 白念菌 Zona 卡波济济肉瘤 淋巴瘤 卡氏肺孢孢子虫 弓型体 CMV 非典型分枝杆菌 48 艾滋病期 HIV load 210 艾滋病艾滋病CDCD 4 4 细胞数量与机会性感染的相关性细胞数量与机会性感染的相关性 临床接触到感染的病人后,首先应该详细了解患者 有无可能导致免疫功能低下的病史,因为两者的临床表 现和治疗原则有很大的不同。提醒注意以下两个问题: 1.临床上单一的免疫功能低下并不常见,往往是多种因 素并存,导致混合的免疫功能低下; 2.感染的易发性、严重性以及难治性与免疫功能低下的 程度密切相关。 免疫功能低下宿主感染临床特点: 感染的本质是病原体侵入机体引起一系列的病 理生理反应,在免疫功能低下者,由于免疫反应的 抑制,其症状和临床经过与正常人不尽相同。 免疫功能低下宿主感染临床特点: 病情进展快、病情凶险、病死率高 临床表现不典型 感染容易播散 严重感染发生率高 临床上,免疫低下者特别是中性粒细胞减少 或恶性肿瘤患者合并发热时,应首先考虑感 染的可能。 发热是最突出、最重要的临床症状。 发热是感染的重要信号 免疫功能低下者感染有时是比较隐匿的: 免疫功能低下者感染的起病往往是比较隐匿的,没有发热 的情况下,很难被识别。因为免疫功能低下,机体的炎症反应 不明显,导致感染部位症状体征不典型或者不明显。 极度衰竭的患者或老年人严重感染可能没有发热,而是以 种种其他的严重的器官功能障碍为主要临床表现。 也有一些病原体感染并不引起发热,比如单纯疱疹病毒感 染可以引起全身播散性疱疹,若无继发感染,发热比较少见; 肝炎病毒感染发热也少见;隐孢子虫、粪圆线虫等可以引起腹 泻,但发热并不多见。 种类多 数量多 耐药多 免疫功能低下宿主感染病原体临床特点: 免疫功能低下者体内正常菌群及空气、土 壤和水中无致病力过致病力很弱的微生物,如 大肠杆菌肠炎、绿脓杆菌、变形杆菌等均十分 易感。这也是机会性感染。 免疫功能低下宿主感染病原体临床特点: 免疫功能低下者感染的病原体几乎涵盖了所有的致病微生物 ,包括细菌、真菌、病毒、原虫等,种类很多,正常人很少致病 的微生物如巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)和卡氏肺孢子 虫(pneumocystis carinii,PC),在免疫功能低下时,也可能 被激活,早期诊断难度大,往往导致严重后果。 病变组织中炎症反应少,病原体数量多。 更为棘手的是一种病原体感染的同时也为另一种病原体的入 侵创造了有利条件,从而造成了临床上混合感染比较多见的复杂 情况。 也正是由于宿主免疫功能低下和抗微生物药物的广泛应用, 耐药的问题非常突出。不仅是细菌,巨细胞病毒和卡氏肺孢子虫 的耐药也是非常严重。 免疫功能低下宿主感染病原体临床特点: 最常见的病原体仍然是细菌。G-菌多见,特别是肠杆菌科细 菌 (大肠杆菌、克雷伯菌属、沙雷菌属、变形菌属、枸橼酸菌属 等)、绿脓杆菌。G+菌多为葡萄球菌,粪肠球菌也可见到。 免疫功能低下宿主感染病原体临床特点: 对免疫功能低下者感染强调四早 早期诊断 早期免疫重建 早期留取病原学标本 早期治疗 感染已成为免疫力低下患者的一个首要问题 1,2 感染是癌症患者最常见的合并症和主要死亡原因。 60%75%的白血病病人或淋巴瘤患者和40%50%的实体瘤患者死亡 原因是感染。 病人血中粒细胞数低于500/mm3者,感染的危险明显增高。 患有绿脓杆菌脓毒症中性粒细胞低下的病人能在48小时内死亡。 参考文献: 1. 汤钊猷主编,现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社出版.第一版.2003:438-444. 2. Spencer RC. Public Health Laboratory. An 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology, Frequency and Antibiotic Susceptibility of Pseudomonas Aeruginosa Hospital Isolates in the United Kingdom. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996;37:295-301. 绿脓杆菌是引起免疫力低下患者的主要致病菌之一 1,2 目前引起肿瘤病人感染的主要病原菌是革兰阴性细菌,特别是 大肠杆菌、绿脓杆菌和克雷白杆菌,约占所有病原微生物的 60%80%。 在ICU病房中,绿脓杆菌的发生率可达29%,而患有败血症新生 儿中达25%。 参考文献: 1. 汤钊猷主编,现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社出版.第一版.2003:438-444. 2. Spencer RC. Public Health Laboratory. An 8 Year Microbe Base Survey of the Epidemiology, Frequency and Antibiotic Susceptibility of Pseudomonas Aeruginosa Hospital Isolates in the United Kingdom. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1996;37:295-301. 免疫缺陷者出现发热,应首先考虑感染的可能 免疫力低下患者抗生素治疗的基本要素 3 广谱高效安全性高 参考文献: 3. 戴自英主编,实用抗菌药物学.上海:上海科学技术出版社.第三版2000:98-101 临床上院内感染常见致病菌临床上院内感染常见致病菌 革兰氏阳性菌24% 其它 革兰氏阴性菌36% 18%绿脓杆菌 13%大肠杆菌 9%肺炎 克雷白菌 首3位 革兰氏阴性菌40% 绿脓杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷白菌是临床上院内感染 致病菌中最常见的革兰氏阴性杆菌 Peking Union Medical College Hospital. Evaluation of In Vitro Antimicrobial Activity of 19 Antibiotics Against 2462 Isolates from 2 Hospitals in Beijing in 2000. 复达欣治疗免疫力低下患者感染的理想抗生素 广谱复达欣对常见致病菌有良好的抗菌活性,能达到足够的血 清抗菌浓度 常见致病菌复达欣的MIC90值(g/ml) 大肠杆菌0.25 肺炎克雷伯杆菌1 绿脓杆菌4 金黄色葡萄球菌8 肺炎链球菌0.5 2001年度三种常见致病菌对几种抗菌药物的敏感率 6.7 研究显示,引起免疫低下患者感染的三种主要致病菌大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌 及绿脓杆菌对复达欣的敏感率等于或高于头孢匹肟和头孢哌嗣/舒巴坦。 100 80 60 40 20 0 敏感率(%) 大肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌 绿脓杆菌 85.8% 74.7% 73.1% 85.5% 85.9% 85.6% 79% 71% 72% 复达欣 头孢匹肟 头孢哌嗣/舒巴坦 参考文献: 6. 陈民钧,王辉.中国重症监护病房革兰阴性菌耐药性连续7年监测研究。中华医学杂志2003;83(5):375-381. 7.陈民钧,19942001年中国重症监护病房非发酵糖细菌的耐药变迁.中华医学杂志2003;83(5):385-390. 199
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