肝硬化难治性腹水的肝硬化难治性腹水的 规范化治疗规范化治疗 概概 况况 qq腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。腹水是肝硬化由代偿转为失代偿一个重要标志。 qq难治性腹水难治性腹水（refractory ascites RArefractory ascites RA）是肝硬化失代偿早中期转是肝硬化失代偿早中期转 化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水化为晚期的重要表现。约占肝硬化腹水5%5%10% 10% ，是临床治疗，是临床治疗 棘手问题。棘手问题。 qq7575腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（1010）、）、 心功能不全（心功能不全（3 3）、结核（）、结核（2 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（1 1）等。）等。 肿瘤10% 结核2% 其他原因9% 胰源性 腹水1% 肝硬化腹 水75% 心功能 衰竭3% 定定 义义 qq对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯对利尿剂有抵抗，即利尿剂用至高剂量（螺内酯400mg/d400mg/d呋噻呋噻 米米160mg/d160mg/d）持续）持续4 4天，出现以下情况之一者，可确立诊断。天，出现以下情况之一者，可确立诊断。 体重不减轻或减轻甚微（体重不减轻或减轻甚微（0.2kg/d0.2kg/d），尿钠排泄），尿钠排泄50mmol/d50mmol/d 。 发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌发生明显的利尿剂并发症：肝性脑病、稀释性低血钠、血清肌 酐含量酐含量180mmol/L(180mmol/L(2mg/dl)2mg/dl)。 腹腔大量穿刺抽腹水后，于腹腔大量穿刺抽腹水后，于4 4周内腹水迅速再聚积者。周内腹水迅速再聚积者。 q50%的患者6个月内死亡，75%的患者1年内死亡。 鉴别诊断鉴别诊断 qq肝硬化张力性腹水肝硬化张力性腹水 经大量放腹水（经大量放腹水（4 46L6L），肾静脉回流及全身血流动力学状况），肾静脉回流及全身血流动力学状况 改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。改善后，能恢复对利尿剂敏感性；而难治性腹水则否。 qq门脉高压相关及非相关性腹水门脉高压相关及非相关性腹水 血清血清- -腹水白蛋白梯度（腹水白蛋白梯度（SAAGSAAG）11g/L11g/L为门脉高压性腹水；为门脉高压性腹水； SAAGSAAG11g/L11g/L为非门脉高压性腹水，诊断准确率达为非门脉高压性腹水，诊断准确率达9797。 血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于血清及腹水须同时取样，血清白蛋白浓度低于20g/L20g/L时，或检时，或检 测不准确，可影响判断结果。测不准确，可影响判断结果。 发生机理发生机理 qq充盈不足学说充盈不足学说 胶体胶体- -静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管静水压平衡的改变使血管内液体流入腹膜腔，结果使血管 内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和内充盈不足。血管充盈不足的结果是激活血浆肾素、醛固酮和 交感神经系统，从而导致肾钠潴留。交感神经系统，从而导致肾钠潴留。 qq泛溢学说泛溢学说 肾钠潴留是原发性改变，肾钠潴留导致血管内高容量，因而过肾钠潴留是原发性改变，肾钠潴留导致血管内高容量，因而过 多的液体流人腹腔形成腹水。多的液体流人腹腔形成腹水。 qq外周动脉扩张学说外周动脉扩张学说 在一氧化氮（在一氧化氮（NONO）介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继）介导下内脏动脉扩张，血容量相对不足，继 而水钠潴留。而水钠潴留。 漏出液与渗出液鉴别漏出液与渗出液鉴别 项目项目漏出液漏出液渗出液渗出液 外观外观 比重比重 凝固凝固 黏蛋白定性（黏蛋白定性（RivaltaRivalta） 葡萄糖定量葡萄糖定量 细胞计数细胞计数 细胞分类细胞分类 细菌学检查细菌学检查 淡黄、透明或微混淡黄、透明或微混 低于低于1.0181.018 不自凝不自凝 阴性阴性 与血糖相近与血糖相近 常常1001010010 6 6 /L/L 以淋巴或间皮细胞为主以淋巴或间皮细胞为主 阴性阴性 常混浊常混浊 高于高于1.018 1.018 常能自凝常能自凝 阳性阳性 常低于血糖常低于血糖 常常5001050010 6 6 /L/L 以中性粒细胞或以中性粒细胞或 淋巴细胞为主淋巴细胞为主 可找到病原菌可找到病原菌 漏出液与渗出液鉴别漏出液与渗出液鉴别 项目项目 漏出液漏出液 渗出液渗出液 腹水乳酸脱氢酶（腹水乳酸脱氢酶（LDHLDH） 腹水腹水LDH/LDH/血清血清LDHLDH 腹水蛋白定量腹水蛋白定量 腹水蛋白腹水蛋白/ /血清蛋白血清蛋白 200u/L200u/L 0.60.6 25g/L25g/L 0.50.5 200u/L200u/L 0.60.6 25g/L 25g/L 0.50.5 治疗总则治疗总则 qq肝硬化腹水治疗，既不能失之过缓，亦不能失之过猛，过缓则肝硬化腹水治疗，既不能失之过缓，亦不能失之过猛，过缓则 难以奏效，有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并难以奏效，有可能错误判断腹水为难治性，过猛则衍生许多并 发症，加重病情。发症，加重病情。 qq根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才根据病情轻重缓急，循序渐进，有的放矢，顺势而为，这样才 能取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。能取得最满意的疗效，把可能出现的并发症降低到最小限度。 qq一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），无效时再分别一般先按常规标准治疗（张力性腹水例外），无效时再分别 考虑第二、三线治疗方法。考虑第二、三线治疗方法。 常规标准治疗（第一线治疗）常规标准治疗（第一线治疗） qq卧床休息卧床休息 qq原有肝病的治疗原有肝病的治疗 qq限钠限钠 qq限水限水 qq利尿剂治疗利尿剂治疗 q纠正有效血容量不足 qq自身腹水回输自身腹水回输 qq抗门脉高压治疗以促进利尿抗门脉高压治疗以促进利尿 卧床休息卧床休息 qq直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄。直立位可活化滞钠系统，不利于肾灌注和钠排泄。 qq卧位可抑制肾素卧位可抑制肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统和交感神经系醛固酮系统和交感神经系 统活性，增加肾小球滤过率，促进尿钠排出，并增强对统活性，增加肾小球滤过率，促进尿钠排出，并增强对 利尿剂的敏感性，有利于清除腹水。利尿剂的敏感性，有利于清除腹水。 qq建议患者卧床休息。建议患者卧床休息。 原有肝病的治疗原有肝病的治疗 qq肝硬化腹水轻重及其对治疗顺应性，与原有肝病进展状况、肝肝硬化腹水轻重及其对治疗顺应性，与原有肝病进展状况、肝 功能失代偿程度以及并发症有无密切相关。为此，必需重视原功能失代偿程度以及并发症有无密切相关。为此，必需重视原 有肝病治疗。有肝病治疗。 qq尽可能去除病因及其相关因素尽可能去除病因及其相关因素 酒精引起者需彻底戒断；酒精引起者需彻底戒断； 乙肝引起者若乙肝引起者若HBVHBV仍持续复制，可用核苷类抗病毒药；仍持续复制，可用核苷类抗病毒药； 对其他如自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、对其他如自身免疫性肝病、血色病、肝豆状核变性、PBCPBC等等 ，可根据相关因素进行适当处理。，可根据相关因素进行适当处理。 原有肝病的治疗原有肝病的治疗 qq改善肝功能改善肝功能 加强支持疗法，促肝细胞再生，尽加强支持疗法，促肝细胞再生，尽 可能恢复肝脏储备及解毒功能。可能恢复肝脏储备及解毒功能。 qq防治并发症防治并发症 消化道大出血消化道大出血 肝性脑病肝性脑病 电解质紊乱电解质紊乱 自发性腹膜炎自发性腹膜炎 功能性肾竭等功能性肾竭等 限限 钠钠 pp患者对钠、水常不耐受，摄入患者对钠、水常不耐受，摄入1g1g钠盐可潴留液体钠盐可潴留液体200mL200mL，限制钠，限制钠 摄入可减少水在体内潴留。摄入可减少水在体内潴留。 pp难治性腹水患者应严格限制钠盐摄入，国内传统低盐饮食限钠难治性腹水患者应严格限制钠盐摄入，国内传统低盐饮食限钠 （NaCLNaCL）量为）量为1.21.22.4g/d2.4g/d。国外认为的最佳限钠量为。国外认为的最佳限钠量为5.2g5.2g盐盐/d/d （90mmol/d90mmol/d）。）。 pp尽量避免使用含钠药物。尽量避免使用含钠药物。 限限 水水 qq肝硬化患者由于肾脏对自由水清除障碍，亦称水失耐受，常伴水潴留肝硬化患者由于肾脏对自由水清除障碍，亦称水失耐受，常伴水潴留 ，形成稀释性低钠血症。，形成稀释性低钠血症。 qq难治性腹水水失耐受原因有：难治性腹水水失耐受原因有： 抗利尿激素抗利尿激素（ADH）增加，大量自由水在集合管被吸收；增加，大量自由水在集合管被吸收； 肾小球滤过率肾小球滤过率（GFR）下降，滤液中的水伴随钠在近曲小管大量被下降，滤液中的水伴随钠在近曲小管大量被 吸收，而抵达集合管者甚少。吸收，而抵达集合管者甚少。 qq一般肝硬化腹水患者，无必要限制水的摄入，但如血清钠一般肝硬化腹水患者，无必要限制水的摄入，但如血清钠120mmol120mmol L L，或限钠与应用利尿剂后体重仍增加患者，则宜适当控制水摄入，或限钠与应用利尿剂后体重仍增加患者，则宜适当控制水摄入 ，每日摄入量控制在，每日摄入量控制在500500700ml700ml。 利尿剂治疗利尿剂治疗 p因难治性腹水患者对利尿剂已产生抵抗或因其并发症而 不能耐受，故利尿剂已不是治疗主要手段。 p有关研究表明，新型袢利尿剂托拉塞米（torasemide） 对应用呋塞米、安体舒通无反应患者可产生较强利尿作 用，可以试用。 纠正有效血容量不足纠正有效血容量不足 p有效血容量不足或肾灌流不足是引起难治性腹水重要原因。 p对有明显低蛋白血症者，可给予白蛋白、血浆或右旋糖酐静脉 滴注，以提高血浆渗透浓度，既可促进腹水吸收，又可因此扩 充循环血量，增加肾灌流，促进利尿并使尿钠排出增多。 p必须注意静脉滴注速度和总量控制，因快速或大量输入白蛋白 等可使血容量增加过快或过多，引起门脉压显著增高，构成诱 发食管静脉曲张破裂出血危险。 p对有大量利尿史病人，应注意因过量利尿（每日减轻体重 0.5kg）使血容量减少，血浆白蛋白因血液浓缩而显得不甚低， 但已出现肾灌流不足，利尿效果下降。 自身腹水回输自身腹水回输 qq自身腹水自身腹水静脉回输回输 直接回输输 浓缩回输输 q自身腹水浓缩腹腔回输 自身腹水自身腹水静脉直接回静脉直接回输输 qq自身腹水中蛋白质代替外源性胶体溶液的补充，以扩张不足有自身腹水中蛋白质代替外源性胶体溶液的补充，以扩张不足有 效血浆容量。效血浆容量。 qq早先采用直接回输法，即用简易无菌装置进行直接回输。早先采用直接回输法，即用简易无菌装置进行直接回输。 每次输入量为每次输入量为5005002500ml2500ml，或按术前，或按术前2424小时尿量小时尿量500ml500ml总总 液体量输入。液体量输入。 滴注速度为滴注速度为2ml/min2ml/min，输注时加地塞米松，输注时加地塞米松5mg5mg，并同时应用速，并同时应用速 尿。尿。 自身腹水静脉浓缩回输 qq应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小应用超滤器或人工肾透析器将自身腹水浓缩，将水、电解质及小 分子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩分子物质（尿素、肌酐等）滤出，保留腹水蛋白。可将腹水浓缩 数倍、十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐数倍、十多倍或数十倍。浓缩回输法可除去体内大量水分和钠盐 ，补充有效血浆容量，增