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蛇伤的治疗 湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师 2014 1 免责申明 2 本文仅供科普、教学、临床医学专业人员参考。 治疗蛇伤必须到正规医疗机构治疗,切不可盲目 处理。 本文提供的方剂方药用法用量、增减加味必须根 据病情变化。 本文提供的治疗方案、方剂方药仅代表我个人观 点。如有错误之处,敬请指正。 提纲 3 蛇.毒蛇.蛇毒介绍 4 蛇的分布 蛇类: 除了南极,北极以外,广布全球 5 毒蛇 毒蛇,指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大,头呈 三角形状,有毒牙。 毒蛇的毒液一般储藏在毒牙中,在捕捉猎物或者自卫的 时候通过毒牙喷出毒液,或者是咬住攻击对象之后再把 毒液通过毒牙注射到攻击对象的体内。 当毒液进入人体血管之后,毒液会通过血液循环流遍全 身,从而使局部乃至全身分别引起不同的中毒症状,若 不及时处理甚至可能会丧命。 毒蛇占蛇的种类的百分比不高,但由于毒蛇的分布地区 较广,加上人们对毒蛇的防范意识不够高,人被毒蛇咬 伤甚至致死的事情时有发生。 6 我国常见毒蛇 我国较常见且危害较大的毒蛇,主要有: 眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇、蝰 蛇、蝮蛇、五步蛇、烙铁头 、竹叶青 、 海蛇属 。 7 竹叶青 全世界共有蛇类2500种,其中毒蛇约650余种, 威胁着十亿人口的广大地区。 估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上,死亡率 约为10%。我国两广地区蛇害严重,每年蛇咬伤的发 病率约为万分之二十五。 我国蛇类有160余种,其中毒蛇约有50余种, 有剧毒、危害巨大的有10种,如大眼镜蛇、金环蛇、 眼镜蛇、银环蛇、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 、烙铁头 、 竹叶青 、海蛇属 。 8 圆斑蝰 湖南地区最常见一类毒蛇: 五步蛇、银环 蛇、蝰蛇、腹蛇(湖南俗称土皮蛇)、竹叶青 、烙铁头、海蛇等,咬伤后能致人于死亡。 毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出 现,当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步 、军训时易被毒蛇咬伤。 毒蛇的头多呈三角形,颈部较细,尾部短 粗,色斑较艳,咬人时嘴张得很大,牙齿较长 。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判 定是否毒蛇蛟伤时,按毒蛇咬伤急救。 9 蛇毒 蛇毒:是一种复杂的蛋白质混合物含有多种毒性蛋 白、新鲜蛇毒为粘稠液体,呈弱酸性。 凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原 剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为,人 和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒,人体肝脏有解毒作用 ,而且可以从小便排出约70%。 10 蛇毒发病机理 毒蛇大致可分成三大类 : 1以神经毒为主的毒蛇:有金环蛇,银环蛇及海蛇等 ,毒液主要作用于神经系统,引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 2以血液毒为主的毒蛇:有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇 等,毒液主要影响血液及循环系统,引起溶血、出血、凝血 及心脏衰竭。 3兼有神经毒和血液毒的毒蛇:有蝮蛇,眼镜王蛇和 眼镜蛇等,其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。 11 蛇毒 蛇毒的主要成分:神经毒、血循毒和酶,各种成分的多少或有无, 因蛇种而异、甚至因地域而异。 一、神经毒(风毒)主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性麻痹, 终致周围性呼吸衰竭,引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及 时抢救则导致死亡。 神经毒作用有两种表现,一种作用于运动神经末梢的突触前和突触 后部位,主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体,使肌肉内的神经介质 乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用,从而导致横纹肌松弛,呼吸 麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒,对乙酰胆碱受体的功能无影响,但有抑 制运动神经末梢释放介质的作用,这种呼吸麻痹的病人,用新斯的明有 一定疗效。 神经毒主要是产生肌肉运动障碍,如语言困难、吞咽困难、复视。 严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等,从中医角度看,属风邪阻络所致,故中 医将神经毒命名为“风毒”。 12 蛇毒 二、血循毒(火毒)主要是对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用 (一)心脏毒素毒性极强,可损害心肌细胞的结构和功能。高浓度心 脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳,低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳 动物心脏有极强的毒性作月,发生短暂兴奋后转入抑制,心搏动障碍, 心室纤颤,心肌坏死,最后死于心衰。 (二)出血毒素是一种血管毒素,使血管通透性增加,而形态仍然完 整,没有损害细胞作用,如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素,可以引起 广泛性血液外渗,导致显著的全身性出血,甚至肺、肾、心、肝脏实质 出血而死亡。 (三)溶血毒素含有直接或间接溶血因子,间接溶血因子为磷脂酶A ,能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中 的,直接溶血因子能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有 协同作用。近年来研究证明,直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。 13 蛇毒 三、酶蛇毒含有多种酶,使蛇毒的致病机理更为复杂,其毒性较大的主 要有以下几种: (1)蛋白质水解酶多种蛇毒都含有此种酶,它能溶解肌肉组织和损 害血管壁,引起蛇伤局部组织的坏死、出血,甚至深部组织溃烂。 (2)磷脂酶A主要是间接溶血作用,它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂 ,导致溶血,使毛细血管通透性增加而引起出血,使组织释放组织胺、5 -羟色胺、肾上腺素、缓动素等,间接影响心血管及神经系统的功能。 (3)透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性,促使蛇毒从咬伤部位 向其周围迅速扩散、吸收。 (4)三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给,影响 体内神经递质、蛋白质的合成,导致各系统生理功能障碍。 14 蛇毒 蛇毒的有效成份: 1神经毒:主要作用于神经系统。 2心脏毒:主要作用于心脏引起心衰。 3溶细胞毒:可使血细胞破坏,血管内皮细胞 发生坏死。 4凝血素:可引起血栓形成。 5各种酶:可引起溶血和组织破坏。 15 蛇毒的毒性 蛇毒的毒性强度:各种毒蛇毒液的毒性强度是 不同的,有的毒蛇伤人后死亡率高;有的仅引起症 状。 被毒蛇咬伤后,病人出现症状的快慢及轻重与 毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然 咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定 的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时,排毒量大 ,后果严重。 16 蛇毒 神经毒致伤的表现: 伤口局部出现麻木,知觉丧失,或仅有轻微痒感。伤 口红肿不明显,出血不多,约在伤后半小时后,觉头昏、 嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语 、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克 ,致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出 现呼吸及循环衰竭,病人可迅速死亡。 神经毒吸收快,危险性大,又因局部症状轻,常被人 忽略。伤后的第12天为危险期,一旦渡此期,症状就能很 快好转,而且治愈后不留任何后遗症。 17 蛇毒 血液毒致伤的表现: 咬伤的局部迅速肿胀,并不断向近侧发展,伤口剧痛, 流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡,皮下瘀斑, 组织坏死。严重时全身广泛性出血,如结膜下瘀血、鼻衄、 呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及 颅内出血,最后导致出血性休克。病人可伴头晕 、恶心、 呕吐及腹泻,关节疼痛及高热。由于症状出现较早,一般救 治较为及时,故死亡率可低于神经毒致伤的病人。 但由于发病急,病程较持久,所以危险期也较长,治疗 过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症 18 鉴别诊断 一、无毒蛇咬伤:无毒蛇咬伤后患部可 有疼痛,但无麻木,肿胀不甚,更无全身表 现,经12天后疼痛完全消失,其牙痕小且 排列整齐。 二、蜈蚣咬伤:蜈蚣咬伤后局部疼痛较重 ,有肿胀,但肿势局限,轻者无全身不适, 受伤部位找不到牙痕。 19 蛇毒治疗 治疗毒蛇咬伤,祖国医学积累了丰富的临床经验。流于民间的秘方、验方 也很多,现辑录我院一些临床常用方剂,中草药治疗蛇伤虽然有效,但缺乏专一性 . 方剂一:川连、大黄、灵仙、灵脂、川芎、白芷、连翘、细辛、浙贝各10克, 甘 草15克,蜈蚣3条(去头、足),共研细末,每瓶装25克,备用。 方剂二:川连、川军、吴茱萸、威灵仙、五灵脂、金银花、连翘、细辛、白芷、 枳壳、浙贝、甘草、川芎、雄黄(冲服)各10克,芦根12克,川足3条(去头、足), 水煎,冲酒或米醋50100毫升,分12次服;以后加白菊花、甘草各9克,水煎, 冲白糖100克,连服数剂。(第一剂以水煎为好)(蛇毒为复杂的蛋白质混合物, 呈弱酸性,传统用米醋做溶媒或引药在早期不恰当,毒素除尽后收敛生肌阶段用为 好) (说明:方二:如果是血循毒、混合毒可加 金银花、野菊花、细辛、白茅根、 生甘草 作为补充 第一天用水剂,第二、三、四天可以用米酒,第五天后可以用米醋。) 20 蛇毒治疗 方剂三:黄连、黄芩、黄柏、大黄、连翘、金银花、防风、赤芍、青木香各10克 ,龙胆草30克,天花粉、各15克,白芷、麦冬各12克,煎水服,每天1剂。 方剂四:雄黄、白矾各3克,白芷10克,共研细末,每天2次,每次成人服3克, 小孩服15克,温开水送服,并用药粉水调匀后敷伤口周围。 方剂五:七叶一枝花、蛇总管各15克、细辛、白芷、灵仙、灵脂、吴萸、雄黄各 10克,蜈蚣3条,共研为细末,内服外敷。 每次服上药15克,以白酒冲服。 方剂六:金果榄、半边莲、了刁竹各适量鲜品,捣烂敷伤口,留部分水煎服,对 治疗眼镜蛇咬伤有特效。 (雄黄:As4S4 ,含As2O3 1%。明黄(雄精):As2S2, 雌黄:As2S3,含As2O3210%, 了刁竹:徐长卿 白矾(明矾):硫酸铝钾KAL(SO4)2。) 21 蛇毒治疗 四黄解毒汤 苦参黄连汤 雄黄五灵脂 半枝莲蛇舌花 苍术白芷 金钱草大黄 22 蛇毒治疗 方药: 四黄解毒汤(来源验方大全) 组方:黄连、黄芩、黄柏、大黄、七叶之花、半边莲、小蓟、青木香 、白茅根、僵虫、蝉衣、炮山甲。 风毒偏盛:多见于神经毒症状,如呼吸肌、四肢肌肉麻痹或抽搐, 加蜈蚣、全蝎(带钩)(即止痉散)。 火毒偏盛:多见于血循毒症状,瘀点,瘀斑,出血严重。 加水牛角、生地、金银花、丹皮、赤芍(犀角地黄汤加味) 方歌 :丹溪扫地。丹皮、犀角、赤芍、生地。 视力模糊复视者: 重用青木香 小便短赤,血尿者: 重用白茅根、小蓟。 23 蛇毒治疗 方药:苦参黄连汤 (来源普济方) 黄连、苦参、阿胶。 【功能主治】得病羸劣,服药不愈,因作肠滑,下痢 脓血,日数十行,腹中绞痛,身热如火,头痛如破, 其脉如涩。 24 辨证论治 内治法 不管何种毒蛇咬伤,辨为何证,在处 方用药时应加入解毒、利尿、通便之药, 如半边莲、虎杖 、蛇舌草、 大黄、万年 青等。正如民间所言“治蛇不泄,蛇毒内 结;二便不通,蛇毒内攻”。 25 辨证论治 (一)风毒证(神经毒):伤口不红不肿不痛,有麻木感 ,头晕,眼花,嗜睡,严重者呼吸困难,四肢麻痹,张口困 难,眼睑下垂,神志模糊;舌红,苔薄白,脉弦数。 辨证分析:蛇毒之风毒侵入机体,风邪阻络,则局部麻 木,甚则四肢麻痹,眼睑下垂;风毒上扰,则头昏眼花;风 毒内闭,则呼吸困难,神志模糊;舌红、苔薄白、脉弦乃风 毒入侵之象。 治法:祛风解毒,活血通络。 方药:活血驱风解毒汤加减。 26 方药:活血驱风解毒汤加减。 活血解毒汤:用于清热解毒,活血止痛,主瘀血阻滞, 日久化热。 黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、连翘、枳壳、槐花 27 辨证论治 (二)火毒证(血循毒):局部肿胀疼痛,渗血,或有水疱 、血疱、瘀斑,严重者局部组织坏死;可见恶寒发热,口 干。烦躁胸闷,心慌,尿血便血;舌红,苔黄,脉弦数。 辨证分析:火毒入侵,经络阻塞,气血瘀滞,则局部肿胀 疼痛;热毒炽盛,则局部起水疱、血疱或瘀斑;热盛肉腐 ,则局部坏死;邪正交争,则恶寒发热;热扰心神,则烦 躁不安,胸闷心悸;热伤津液,则口干;热盛动血,则尿 血便血;舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。 治法:泻火解毒,凉血活血。 方药:五味消毒饮合犀角地黄汤加减。 28 方药:五味消毒饮合犀角地黄汤加减。 五味消毒汤
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