蛇伤的治疗 湖南省人民医院 药学部 黄艾平 主任药师 2014 1 免责申明 2 本文仅供科普、教学、临床医学专业人员参考。 治疗蛇伤必须到正规医疗机构治疗，切不可盲目 处理。 本文提供的方剂方药用法用量、增减加味必须根 据病情变化。 本文提供的治疗方案、方剂方药仅代表我个人观 点。如有错误之处，敬请指正。 提纲 3 蛇.毒蛇.蛇毒介绍 4 蛇的分布 蛇类: 除了南极,北极以外,广布全球 5 毒蛇 毒蛇，指能够分泌毒液的蛇。毒蛇一般体形不大，头呈 三角形状，有毒牙。 毒蛇的毒液一般储藏在毒牙中，在捕捉猎物或者自卫的 时候通过毒牙喷出毒液，或者是咬住攻击对象之后再把 毒液通过毒牙注射到攻击对象的体内。 当毒液进入人体血管之后，毒液会通过血液循环流遍全 身，从而使局部乃至全身分别引起不同的中毒症状，若 不及时处理甚至可能会丧命。 毒蛇占蛇的种类的百分比不高，但由于毒蛇的分布地区 较广，加上人们对毒蛇的防范意识不够高，人被毒蛇咬 伤甚至致死的事情时有发生。 6 我国常见毒蛇 我国较常见且危害较大的毒蛇，主要有： 眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇、金环蛇、蝰 蛇、蝮蛇、五步蛇、烙铁头 、竹叶青 、 海蛇属 。 7 竹叶青 全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种， 威胁着十亿人口的广大地区。 估计每年被毒蛇咬伤的人数在30万以上，死亡率 约为10%。我国两广地区蛇害严重，每年蛇咬伤的发 病率约为万分之二十五。 我国蛇类有160余种，其中毒蛇约有50余种， 有剧毒、危害巨大的有10种，如大眼镜蛇、金环蛇、 眼镜蛇、银环蛇、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 、烙铁头 、 竹叶青 、海蛇属 。 8 圆斑蝰 湖南地区最常见一类毒蛇： 五步蛇、银环 蛇、蝰蛇、腹蛇（湖南俗称土皮蛇）、竹叶青 、烙铁头、海蛇等，咬伤后能致人于死亡。 毒蛇夏秋屯在南方森林、山区、草地中出 现，当人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步 、军训时易被毒蛇咬伤。 毒蛇的头多呈三角形，颈部较细，尾部短 粗，色斑较艳，咬人时嘴张得很大，牙齿较长 。毒蛇咬伤部常留两排深而粗的牙痕。无法判 定是否毒蛇蛟伤时，按毒蛇咬伤急救。 9 蛇毒 蛇毒：是一种复杂的蛋白质混合物含有多种毒性蛋 白、新鲜蛇毒为粘稠液体，呈弱酸性。 凡能使蛋白质沉淀、变性的强酸、强碱、氧化剂、还原 剂、消化酶及重金属盐类均能破坏蛇毒。多数学者认为，人 和动物消化道腺体分泌物能破坏蛇毒，人体肝脏有解毒作用 ，而且可以从小便排出约70%。 10 蛇毒发病机理 毒蛇大致可分成三大类 ： 1以神经毒为主的毒蛇：有金环蛇，银环蛇及海蛇等 ，毒液主要作用于神经系统，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 2以血液毒为主的毒蛇：有竹叶青、蝰蛇和龟壳花蛇 等，毒液主要影响血液及循环系统，引起溶血、出血、凝血 及心脏衰竭。 3兼有神经毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼镜王蛇和 眼镜蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。 11 蛇毒 蛇毒的主要成分：神经毒、血循毒和酶，各种成分的多少或有无， 因蛇种而异、甚至因地域而异。 一、神经毒（风毒）主要是阻断神经肌肉的接头引起弛缓性麻痹， 终致周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病、肺部感染和循环衰竭。若不及 时抢救则导致死亡。 神经毒作用有两种表现，一种作用于运动神经末梢的突触前和突触 后部位，主要抑制运动终板上的乙酰胆碱受体，使肌肉内的神经介质 乙酰胆碱不能发挥其原有的去极化作用，从而导致横纹肌松弛，呼吸 麻痹。另一种作用是眼镜蛇毒，对乙酰胆碱受体的功能无影响，但有抑 制运动神经末梢释放介质的作用，这种呼吸麻痹的病人，用新斯的明有 一定疗效。 神经毒主要是产生肌肉运动障碍，如语言困难、吞咽困难、复视。 严重者牙关紧闭、呼吸麻痹等，从中医角度看，属风邪阻络所致，故中 医将神经毒命名为“风毒”。 12 蛇毒 二、血循毒（火毒）主要是对心血管和血液系统产生多方面的毒性作用 （一）心脏毒素毒性极强，可损害心肌细胞的结构和功能。高浓度心 脏毒素能引起离体蛙心收缩期停跳，低浓度时反能兴奋。此毒素对哺乳 动物心脏有极强的毒性作月，发生短暂兴奋后转入抑制，心搏动障碍， 心室纤颤，心肌坏死，最后死于心衰。 （二）出血毒素是一种血管毒素，使血管通透性增加，而形态仍然完 整，没有损害细胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起 广泛性血液外渗，导致显著的全身性出血，甚至肺、肾、心、肝脏实质 出血而死亡。 （三）溶血毒素含有直接或间接溶血因子，间接溶血因子为磷脂酶A ，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼镜蛇、蝰蛇的蛇毒中 的，直接溶血因子能直接溶解红细胞。直接溶血因子与间接溶血因子有 协同作用。近年来研究证明，直接溶血因子与心脏毒素是同一种物质。 13 蛇毒 三、酶蛇毒含有多种酶，使蛇毒的致病机理更为复杂，其毒性较大的主 要有以下几种： （1）蛋白质水解酶多种蛇毒都含有此种酶，它能溶解肌肉组织和损 害血管壁，引起蛇伤局部组织的坏死、出血，甚至深部组织溃烂。 （2）磷脂酶A主要是间接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂 ，导致溶血，使毛细血管通透性增加而引起出血，使组织释放组织胺、5 -羟色胺、肾上腺素、缓动素等，间接影响心血管及神经系统的功能。 （3）透明质酸酶可以破坏结缔组织的完整性，促使蛇毒从咬伤部位 向其周围迅速扩散、吸收。 （4）三磷酸腺苷酶可以破坏三磷酸腺苷而减少体内能量供给，影响 体内神经递质、蛋白质的合成，导致各系统生理功能障碍。 14 蛇毒 蛇毒的有效成份： 1神经毒：主要作用于神经系统。 2心脏毒：主要作用于心脏引起心衰。 3溶细胞毒：可使血细胞破坏，血管内皮细胞 发生坏死。 4凝血素：可引起血栓形成。 5各种酶：可引起溶血和组织破坏。 15 蛇毒的毒性 蛇毒的毒性强度：各种毒蛇毒液的毒性强度是 不同的，有的毒蛇伤人后死亡率高；有的仅引起症 状。 被毒蛇咬伤后，病人出现症状的快慢及轻重与 毒蛇种类、蛇毒的剂量与性质有明显的关系。当然 咬伤的部位、伤口的深浅及病人的抵抗力也有一定 的影响。毒蛇在饥饿状态下主动伤人时，排毒量大 ，后果严重。 16 蛇毒 神经毒致伤的表现： 伤口局部出现麻木，知觉丧失，或仅有轻微痒感。伤 口红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后，觉头昏、 嗜睡、恶心、呕吐及乏力。重者出现吞咽困难、声嘶、失语 、眼睑下垂及复视。最后可出现呼吸困难、血压下降及休克 ，致使机体缺氧、发绀、全身瘫痪。如抢救不及时则最后出 现呼吸及循环衰竭，病人可迅速死亡。 神经毒吸收快，危险性大，又因局部症状轻，常被人 忽略。伤后的第12天为危险期，一旦渡此期，症状就能很 快好转，而且治愈后不留任何后遗症。 17 蛇毒 血液毒致伤的表现： 咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，伤口剧痛， 流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑， 组织坏死。严重时全身广泛性出血，如结膜下瘀血、鼻衄、 呕血、咳血及尿血等。个别病人还会出现胸腔、腹腔出血及 颅内出血，最后导致出血性休克。病人可伴头晕 、恶心、 呕吐及腹泻，关节疼痛及高热。由于症状出现较早，一般救 治较为及时，故死亡率可低于神经毒致伤的病人。 但由于发病急，病程较持久，所以危险期也较长，治疗 过晚则后果严重。治愈后常留有局部及内脏的后遗症 18 鉴别诊断 一、无毒蛇咬伤：无毒蛇咬伤后患部可 有疼痛，但无麻木，肿胀不甚，更无全身表 现，经12天后疼痛完全消失，其牙痕小且 排列整齐。 二、蜈蚣咬伤：蜈蚣咬伤后局部疼痛较重 ，有肿胀，但肿势局限，轻者无全身不适， 受伤部位找不到牙痕。 19 蛇毒治疗 治疗毒蛇咬伤，祖国医学积累了丰富的临床经验。流于民间的秘方、验方 也很多，现辑录我院一些临床常用方剂，中草药治疗蛇伤虽然有效，但缺乏专一性 . 方剂一：川连、大黄、灵仙、灵脂、川芎、白芷、连翘、细辛、浙贝各10克， 甘 草15克，蜈蚣3条(去头、足)，共研细末，每瓶装25克，备用。 方剂二：川连、川军、吴茱萸、威灵仙、五灵脂、金银花、连翘、细辛、白芷、 枳壳、浙贝、甘草、川芎、雄黄(冲服)各10克，芦根12克，川足3条(去头、足)， 水煎，冲酒或米醋50100毫升，分12次服；以后加白菊花、甘草各9克，水煎， 冲白糖100克，连服数剂。（第一剂以水煎为好）（蛇毒为复杂的蛋白质混合物， 呈弱酸性，传统用米醋做溶媒或引药在早期不恰当，毒素除尽后收敛生肌阶段用为 好） （说明：方二：如果是血循毒、混合毒可加 金银花、野菊花、细辛、白茅根、 生甘草 作为补充 第一天用水剂，第二、三、四天可以用米酒，第五天后可以用米醋。） 20 蛇毒治疗 方剂三：黄连、黄芩、黄柏、大黄、连翘、金银花、防风、赤芍、青木香各10克 ，龙胆草30克，天花粉、各15克，白芷、麦冬各12克，煎水服，每天1剂。 方剂四：雄黄、白矾各3克，白芷10克，共研细末，每天2次，每次成人服3克， 小孩服15克，温开水送服，并用药粉水调匀后敷伤口周围。 方剂五：七叶一枝花、蛇总管各15克、细辛、白芷、灵仙、灵脂、吴萸、雄黄各 10克，蜈蚣3条，共研为细末，内服外敷。 每次服上药15克，以白酒冲服。 方剂六：金果榄、半边莲、了刁竹各适量鲜品，捣烂敷伤口，留部分水煎服，对 治疗眼镜蛇咬伤有特效。 （雄黄：As4S4 ,含As2O3 1%。明黄（雄精）：As2S2, 雌黄:As2S3，含As2O3210%, 了刁竹：徐长卿 白矾（明矾）：硫酸铝钾KAL(SO4)2。） 21 蛇毒治疗 四黄解毒汤 苦参黄连汤 雄黄五灵脂 半枝莲蛇舌花 苍术白芷 金钱草大黄 22 蛇毒治疗 方药： 四黄解毒汤（来源验方大全） 组方：黄连、黄芩、黄柏、大黄、七叶之花、半边莲、小蓟、青木香 、白茅根、僵虫、蝉衣、炮山甲。 风毒偏盛：多见于神经毒症状，如呼吸肌、四肢肌肉麻痹或抽搐， 加蜈蚣、全蝎（带钩）（即止痉散）。 火毒偏盛：多见于血循毒症状，瘀点，瘀斑，出血严重。 加水牛角、生地、金银花、丹皮、赤芍（犀角地黄汤加味） 方歌 ：丹溪扫地。丹皮、犀角、赤芍、生地。 视力模糊复视者： 重用青木香 小便短赤，血尿者： 重用白茅根、小蓟。 23 蛇毒治疗 方药：苦参黄连汤 （来源普济方） 黄连、苦参、阿胶。 【功能主治】得病羸劣，服药不愈，因作肠滑，下痢 脓血，日数十行，腹中绞痛，身热如火，头痛如破， 其脉如涩。 24 辨证论治 内治法 不管何种毒蛇咬伤，辨为何证，在处 方用药时应加入解毒、利尿、通便之药， 如半边莲、虎杖 、蛇舌草、 大黄、万年 青等。正如民间所言“治蛇不泄，蛇毒内 结；二便不通，蛇毒内攻”。 25 辨证论治 （一）风毒证（神经毒）：伤口不红不肿不痛，有麻木感 ，头晕，眼花，嗜睡，严重者呼吸困难，四肢麻痹，张口困 难，眼睑下垂，神志模糊；舌红，苔薄白，脉弦数。 辨证分析：蛇毒之风毒侵入机体，风邪阻络，则局部麻 木，甚则四肢麻痹，眼睑下垂；风毒上扰，则头昏眼花；风 毒内闭，则呼吸困难，神志模糊；舌红、苔薄白、脉弦乃风 毒入侵之象。 治法：祛风解毒，活血通络。 方药：活血驱风解毒汤加减。 26 方药：活血驱风解毒汤加减。 活血解毒汤：用于清热解毒，活血止痛，主瘀血阻滞， 日久化热。 黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、连翘、枳壳、槐花 27 辨证论治 （二）火毒证（血循毒）：局部肿胀疼痛，渗血，或有水疱 、血疱、瘀斑，严重者局部组织坏死；可见恶寒发热，口 干。烦躁胸闷，心慌，尿血便血；舌红，苔黄，脉弦数。 辨证分析：火毒入侵，经络阻塞，气血瘀滞，则局部肿胀 疼痛；热毒炽盛，则局部起水疱、血疱或瘀斑；热盛肉腐 ，则局部坏死；邪正交争，则恶寒发热；热扰心神，则烦 躁不安，胸闷心悸；热伤津液，则口干；热盛动血，则尿 血便血；舌红、苔黄、脉弦数为火毒为患之象。 治法：泻火解毒，凉血活血。 方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加减。 28 方药：五味消毒饮合犀角地黄汤加减。 五味消毒汤