L O G O 护理记录单的书写规范 2017年6月 肾内分泌风湿科 张蝶 护理记录单的书写规范 护理记录单书写基本要求 1 护理记录单的填写说明 2 简化护理记录的指导意见 3 第一部分第一部分 n n 护理记录单书写基本要护理记录单书写基本要 求求 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 1 1、书写规范要求、书写规范要求 n n 书写应当客观、真实、准确、及时、完整书写应当客观、真实、准确、及时、完整 。 n n 书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水 。 n n 文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通 顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则 ，难以成为有效的医学证据。，难以成为有效的医学证据。 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 1 1、书写规范要求、书写规范要求 n n 使用中文和医学术语。使用中文和医学术语。 n n 通用的外文缩写和无正式中文译名通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。用外文。 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 1 1、书写规范要求、书写规范要求 n n 中医术语的使用依照有关标准规中医术语的使用依照有关标准规 范执行。范执行。 n n 书写者必须签全名。书写者必须签全名。 n n 使用阿拉伯数字书写日期和时间，使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用采用2424小时制小时制。 2 2、书写的时间要求：、书写的时间要求： n n 住院首次护理记录单应当在患者住院后住院首次护理记录单应当在患者住院后 4 4小时小时内由内由当班当班护士当班完成。护士当班完成。 n n 因抢救急危患者，未能及时书写护理记因抢救急危患者，未能及时书写护理记 录的，有关护理人员应当在抢救结束后录的，有关护理人员应当在抢救结束后 6 6小时小时内据实补记，并加以注明。内据实补记，并加以注明。 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 3 3、书写频次的要求书写频次的要求 n n 病危患者应病危患者应每班每班至少记录至少记录1 1次，病情次，病情 变化或根据医嘱变化或根据医嘱随时记录随时记录。 n n 病重患者应根据病重患者应根据医嘱或病情变化医嘱或病情变化随随 时记录。时记录。 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 3 3、书写频次的要求书写频次的要求 n n 手术患者手术患者当天必须当天必须有术后护理记录有术后护理记录 ，记录频次或停止记录时间应当根，记录频次或停止记录时间应当根 据病情或医嘱决定。据病情或医嘱决定。 n n 手术护理单，手术手术护理单，手术结束后结束后及时完成及时完成 。 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 4 4、 错误修改问题错误修改问题 n n 护理记录的护理记录的真实性真实性常常成为法庭辩论常常成为法庭辩论 的焦点。的焦点。 n n 书写过程中出现错字时，应当用蓝色书写过程中出现错字时，应当用蓝色 、蓝黑笔或碳素笔在错字上划、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线双横线 ，然后在其，然后在其右方右方书写正确的内容，并书写正确的内容，并 保持原记录清楚可辩。保持原记录清楚可辩。 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 4 4、 错误修改问题错误修改问题 n n 不得采用不得采用刮、粘、涂刮、粘、涂等方法掩盖或去除原等方法掩盖或去除原 来的字迹。来的字迹。 n n 上级护理人员审查、修改和补充下级护理上级护理人员审查、修改和补充下级护理 人员书写的护理病历时，用人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑蓝色、蓝黑笔笔 或碳素笔在错误处划或碳素笔在错误处划双横线双横线，并将正确的，并将正确的 内容书写在内容书写在上方上方，注，注. .明修改日期并签名，明修改日期并签名， 并保持原记录清晰、可辨。并保持原记录清晰、可辨。 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 护护 理理 记记 录录 单单 书书 写写 的的 书书 写写 规规 范范 5 5、 签名问题签名问题 n n 实习、试用期护士书写的护理文书由实习、试用期护士书写的护理文书由 经过经过本医疗机构本医疗机构取得取得合法资格并注册合法资格并注册 的护理技术人员审阅并的护理技术人员审阅并签名签名。 n n 进修护士应当由接受进修的医疗机构进修护士应当由接受进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认根据其胜任本专业工作的实际情况认 定定: : 接受进修的时间至少接受进修的时间至少3 3个月以上。个月以上。 进修进修2 2周以后由病房提出申请，护理周以后由病房提出申请，护理 部认定。部认定。 第二部分第二部分 n n 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 1 1、护理记录单的适用范围、护理记录单的适用范围 n n 告病危、病重的患者。告病危、病重的患者。 n n 病情发生变化、需要监护的患者。病情发生变化、需要监护的患者。 n n 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况需要观察某项症状、体征或其他特殊情况 的患者。的患者。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 2 2、楣栏内容、楣栏内容 科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病科别、床号、姓名、年龄、性别、住院病 历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔历号、入院日期，用蓝色、蓝黑、碳素笔 填写齐全。床号若有异动，用填写齐全。床号若有异动，用“”“”表示表示 ，如，如5 515 15 表示表示5 5床转至床转至1515床。床。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 1 1）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根）体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根 据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几 项。项。 2 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的 记录方式：在记录方式：在“T T、P P、R R、BPBP、SpOSpO 2 2 ”相相 应的栏目内直接填入测得数值，不需在其应的栏目内直接填入测得数值，不需在其 数字后面填写计量单位。数字后面填写计量单位。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 3 3）意识：根据患者实际意识状态选择填写）意识：根据患者实际意识状态选择填写“ 清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷（深昏迷 、浅昏迷）、谵妄、浅昏迷）、谵妄”。如使用镇静剂无法。如使用镇静剂无法 判断意识状态可在记录栏记录判断意识状态可在记录栏记录“镇静状态镇静状态 ”。 4 4）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对 光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录 ，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况 ，右下方反映右侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 5 5）吸氧：单位为升分（）吸氧：单位为升分（L Lminmin），可根据），可根据 实际情况在相应栏内填入数值，不需要填实际情况在相应栏内填入数值，不需要填 写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管 、面罩等。、面罩等。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 6 6）出入量）出入量 n n 入量：单位为毫升（入量：单位为毫升（mlml），入量项目包括），入量项目包括 ：使用静脉输注的各类药物、口服的各种：使用静脉输注的各类药物、口服的各种 食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营 养液等。静脉用药只需写溶质名称。养液等。静脉用药只需写溶质名称。 n n 出量：单位为毫升（出量：单位为毫升（mlml），出量项目包括），出量项目包括 ：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时，：尿、便、呕吐物、引流物等。需要时， 写明颜色、性状。写明颜色、性状。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 n n 7 7）卧位：指患者所处的体位，如：左）卧位：指患者所处的体位，如：左/ /右右( ( 侧卧位侧卧位) )、半、半/ /平平( (卧位卧位) )。 n n 8 8） 皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情 况选择填写，如压疮、出血点、破损、水况选择填写，如压疮、出血点、破损、水 肿等。肿等。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 n n 9) 9) 管路护理：根据患者置管情况填写，如管路护理：根据患者置管情况填写，如 静脉置管、导尿管、引流管等。静脉置管、导尿管、引流管等。 n n 10) 10) 其他：根据医嘱或者患者病情变化采取其他：根据医嘱或者患者病情变化采取 的措施均可选择适当的代码记录在其他栏的措施均可选择适当的代码记录在其他栏 内。内。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 1111）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目）辨证施护及病情观察：未列出的观察项目 、专科病情观察及中医护理内容，如饮食、专科病情观察及中医护理内容，如饮食 、生活起居、中药的服法等均可记录在此、生活起居、中药的服法等均可记录在此 栏内，尽量简化。栏内，尽量简化。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 1212）常用护理措施代码：）常用护理措施代码： n n （1 1）口腔护理（）口腔护理（2 2）会阴护理（）会阴护理（3 3）清洁面部（）清洁面部（4 4 ）温水擦浴（）温水擦浴（5 5）气管切开护理（）气管切开护理（A A、更换内套管、更换内套管 B B、更换纱布），（、更换纱布），（6 6）吸痰（）吸痰（7 7）预防压疮护理）预防压疮护理 （8 8）雾化吸入（）雾化吸入（9 9）更换引流装置（）更换引流装置（A A一次性引一次性引 流袋、流袋、B B负压盒、负压盒、C C负压球、负压球、D D胸腔闭式引流瓶）胸腔闭式引流瓶） （1010）保护性约束。例如：如果选用（）保护性约束。例如：如果选用（5 5）气管切）气管切 开护理开护理 A A、更换内套管，记录为、更换内套管，记录为“（5 5）A”A”即可即可 。 护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明 3 3、填写内容、填写内容 1313）护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英）护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英 文字母文字母“N”N”表示（表示（Normal:Normal:普通的，正常的）。普通的，正常的）。 1414）需要观察某项症状、体征、或特殊情况）需要观察某项症状、体征、或特殊情况 ，各医，各医 院可自行设计单一的表格进行观察记录，如院可自行设计单一的表格进行观察记录，如“出出 入量观察记录入量观察记录”、“引流管引流管( (导管导管) )观察记录观察记录”、 “压疮观察记录压疮观察记录等。等。 第三部分第三部分 n n 简化护理记录的指导意简化护理记录的指导意 见见 简化护理文书的指导思想简化护理文书的指导思想 简化护理文书书写，促进护士贴近患者简化护理文书书写，促进护士贴近患者 医院要取消不必要的护理书写，简化护理医院要取消不必要的护理书写，简化护理