青海省人民医院临床营养科 熊 睿 个人简介 熊睿，熊睿，青海省人民医院营养科主任， 副主任医师。 中国老年学学会老年营养与食品专业委 员会青年委员； 全国卫生产业企业管理协会医学营养产 业分会常务理事； 中国医师协会临床营养委员会会员； 中国肠外肠内营养学会会员； 中国营养学会会员；中国临床营养网专 家顾问。 擅长擅长：危重症、炎性肠病、肾病、肿瘤、 肥胖等多种疾病的营养治疗。与多家主 流媒体合作，开展营养宣传教育工作。 发表学术论文十余篇。 碳水化合物 肝脏疾病代谢特点肝脏疾病代谢特点 氨基酸/蛋白质 肝脏疾病代谢特点肝脏疾病代谢特点 肝功能不全引起的氨基酸代谢失衡肝功能不全引起的氨基酸代谢失衡 肝功能不全肝功能不全 芳香族氨基酸支链氨基酸 支链氨基酸 可以在骨骼 肌中代谢 芳香族氨基 酸必须在肝 脏代谢 进入血脑屏 障假性神 经递质肝 性脑病 血液 支芳 比下 降 张丽丽，蔡东联.支链氨基酸在肝性脑病中应用的研究进展.氨基酸和生物资源,2011，33(3): 63-66. 脂肪 肝脏疾病代谢特点肝脏疾病代谢特点 维生素的代谢 肝脏疾病代谢特点肝脏疾病代谢特点 枸杞子的营养价值 枸杞子含有丰富的胡萝卜素、维生素A、B1、 B2、C和钙、铁等眼睛保健的必需营养。 枸杞子中的甜菜碱，可抑制脂肪在肝细胞内 沉积、促进肝细胞再生，因而具有保护肝脏 作用。 饮食多样化：刺激食欲、增进消化。 足量碳水化合物及适量脂肪（同慢性肝炎）：减 少蛋白质分解、保护肝脏。 合理的蛋白质：对于血浆蛋白过低，伴有水肿、 腹水者，蛋白质供应量以病人耐受、保持正氮平 衡、不诱发肝性脑病为准。早期可按标准膳食提 供，包括优质蛋白。当有肝性脑病倾向时（患者 出现神志恍惚、嗜睡、或是四肢乏力、腹胀情 况），应及时调整饮食结构，每天不宜超过20克。 补充维生素和微量元素及低盐饮食。 肝病与营养不良恶性循环 进行性加重的蛋白-能量营养不良（PEM）是导致肝脏疾病 进入终末期（ESLD）的重要因素。-临床诊疗指南2008 临床营养可以改善临床结局！ 降低并发症、 死亡率！ 57天 1015% 缩短住院 时间！ 减少住院 费用！ 数据来源： Wallvik J, Sajlander A, Johansson L, et a.l Bleeding complications during warfarin treatment in primary health care centres compared with anticoagu lation clinics Scand J Prim Health Care,2007, 25 ( 2) : 123- 128 Prescribing practice and evaluation of appropriateness of enteral nutrition in a university teaching hospitalXiu-Ping Zhu, Ling-Ling Zhu,and Quan Zhou 4000$ 临床营养支持的途径临床营养支持的途径 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006) 葡萄糖、氨基 酸、脂肪乳、 平衡盐、电解 质等 正常饮食、软食等 自制匀浆 专业营养制剂 营养支持意义 改善营养不良状态,主要是蛋白-能量营养障碍 1 促进肝细胞修复再生及肝功能恢复 2 减少并发症(腹水.肝性脑病.糖尿病) 3 提高生活质量，改善生命预后 4 减少住院时间、减少治疗费用 5 肝硬化 失代偿期营养不良 肝病患者，尤其是是 白蛋白低下、出现腹 水、倦怠感强、支芳 比低下的肝病患者 慢性肝病患者 包括有肝性脑病史 的患者，脑病觉醒后 可以经口进食的患者 适用人群 产品因含丰富的支链氨基 酸，口味稍苦，可使用吸 管服用或尝试与果汁、牛 奶等配合服用。 作为肝病患者的营养补充，建 议用量为每次45g，每日2-4次 由于肝脏合成蛋白主要在夜间进 行，睡前服用一次，尤为重要， 防止次日晨起发生低血糖。 配合低蛋白饮食,满足对能量的 需求。 用法用量 改善营养不良状态改善营养不良状态 纠正负氮平衡纠正负氮平衡 促进肝细胞修复再促进肝细胞修复再 生及改善肝功能生及改善肝功能 预防预防肝性脑病及病肝性脑病及病 情进一步加重情进一步加重 提高生活质量提高生活质量 改善生命预后改善生命预后 临床益处 剂型 通常建议使用整蛋白质配方（C）。 腹水患者最好使用浓缩的高能量配方，以尽量减少腹水超负荷（C）。 富含支链氨基酸的配方适用于肠内营养期间出现肝性脑病的患者（A）。 口服补充支链氨基酸可改善晚期肝硬化患者的临床结局（B）。 途径 如果患者正常进食不能保证足够的营养素摄入，建议经口营养补充（C） 或管饲（A），即使患者有食管静脉曲张。 由于腹水或静脉曲张，PEG有较高的并发症风险，不建议使用（C）。 剂量 建议3540 kcal/（kgd）147168 kJ/（kgd） 的能量摄入及 1.21.5 g/（kgd）的蛋白质摄入（C）。 肝病营养支持要求肝病营养支持要求 孔明翻译.欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)关于肝病肠内营养的指南 （2006）.北京医学,2011,33(12):1007-1013. 脂肪肝的营养干预脂肪肝的营养干预 Health Education on Fatty Liver 人体肝脏的生理功能（人体肝脏的生理功能（化工厂化工厂） p人体内最大的无烟、无噪音、24小时不 停工的化工厂，是人的“心肝宝贝心肝宝贝” p合成加工：合成蛋白质、凝血因子等 p分解解毒：分解毒物（酒精）和药物等 p消化吸收：分泌胆汁帮助脂肪消化吸收 p机体免疫： p能量代谢：糖、脂肪、蛋白质代谢 p其他功能：灭活激素 什么叫脂肪肝（什么叫脂肪肝（脂肪肝定义脂肪肝定义） 脂肪肝又叫脂肪性肝病，是在多种病因的 作用下（四大病因是肥胖症、慢性酒精中 毒、糖尿病、高脂血症），肝细胞出现脂 肪变性，脂肪在肝脏堆积过多，超过肝脏 重量的5%时，或者肝活检有30%以上肝细 胞有脂肪变且弥漫分布于全肝就称为脂肪 肝。 脂肪肝的脂肪来自何方（来源） 葡萄糖可以在肝脏中转化为脂肪 食物内脂肪的消化、吸收与贮存 身体外周贮存脂肪动员并向肝脏 转移 肝脏内脂蛋白合成和排出障碍 肝脏脂肪酸氧化分解障碍，造成 肝细胞内脂肪堆积 脂肪肝的脂肪肝的流行特点流行特点 慢性嗜酒者近6O% 发生脂肪肝，2O% 3O%的人最终将发展为肝硬化。 肥胖所致脂肪肝约占发病人数的5O% 以上。 脂肪肝以前是西方欧美国家常见病 。 我国近年发病率逐年增多，与生活水平提 高、饮食结构变化等有关，社区健康体检B 超检查经常诊断脂肪肝患者，脂肪肝越来 越受到大家关注。 正常肝脏与脂肪肝切面比较正常肝脏与脂肪肝切面比较 正常肝脏呈深红色，质地柔软正常肝脏呈深红色，质地柔软 正常肝脏与脂肪肝切面比较（二）正常肝脏与脂肪肝切面比较（二） 脂肪肝呈红黄色，有油腻感脂肪肝呈红黄色，有油腻感 正常肝细胞与脂肪肝比较（一）正常肝细胞与脂肪肝比较（一） 正常肝的细胞图像，肝细胞里无脂肪堆积正常肝的细胞图像，肝细胞里无脂肪堆积 正常肝细胞与脂肪肝比较（二）正常肝细胞与脂肪肝比较（二） 肝细胞里出现大大小小的脂肪空泡肝细胞里出现大大小小的脂肪空泡 脂肪肝的分哪几种（脂肪肝的分哪几种（分型分类）分型分类） 按发病原因分为酒精性脂肪肝和非酒精性 脂肪肝 按病程的发展阶段分为单纯性脂肪肝脂 肪性肝炎脂肪性肝硬变 那些人容易的脂肪肝那些人容易的脂肪肝发病因素一发病因素一 长期大量饮酒的人： 酒精主要在肝脏代谢， “喝酒伤肝”，酒精 在肝脏代谢产物乙醛 比酒精毒性更大，可 直接导致肝细胞变性 坏死。饮酒量和持续 时间与酒精性脂肪肝 的发生有直接关系。 那些人容易的脂肪肝那些人容易的脂肪肝发病因素二发病因素二 肥胖的人：体内库存 的脂肪量大，肝脏的 负担重，容易引起脂 肪在肝脏堆积。 体重指数（BMI）=体重 （公斤）/身高（米）2， 大于24为超重，大于28 为肥胖。 那些人容易的脂肪肝那些人容易的脂肪肝发病因素三发病因素三 有糖尿病、高脂血 症、怀孕、高尿酸 血症者。 那些人容易的脂肪肝那些人容易的脂肪肝发病因素四发病因素四 不良饮食习惯的人： 长期喜欢吃肥肉、油 炸、油煎食品等。 那些人容易的脂肪肝那些人容易的脂肪肝发病因素五发病因素五 不喜欢运动，经 常久坐的人。 那些人容易的脂肪肝那些人容易的脂肪肝发病因素六发病因素六 经常接触工业毒物 的工人：接触铜、 苯、四氯化碳、氯 仿等。 经常服用有肝损害 药物的人：四环素、 雌激素、强的松、 核苷类似物、胺碘 酮等。 那些人容易的脂肪肝那些人容易的脂肪肝发病因素七发病因素七 老年人：年龄增大新陈 代谢功能逐渐衰退，运 动量减少，形成脂肪肝。 那些人容易的脂肪肝那些人容易的脂肪肝发病因素八发病因素八 营养不良的人：恶病质、 全胃肠外营养、重度贫 血、炎症性肠病等。 遗传因素：有脂肪肝家 族聚集史者容易得脂肪 肝。 脂肪肝对健康有哪些危害脂肪肝对健康有哪些危害一一 对肝脏的危害：可发展为脂肪性肝炎肝肝 硬化硬化肝癌肝癌 脂肪肝对健康有哪些危害脂肪肝对健康有哪些危害二二 对心血管的危害：合 并有脂肪代谢异常， 可促进动脉粥样硬化 的形成，还可诱发和 加重高血压、冠心病。 脂肪肝对健康有哪些危害脂肪肝对健康有哪些危害三三 诱发或加重糖尿病 降低人体免疫功能、解毒功能 影响人的消化吸收功能，诱发胆囊疾病 怀孕时得急性妊娠性脂肪肝（又叫产科急 性黄色肝萎缩），危及生命，病死率高 降低生活质量，影响工作，有损事业的发 展 得了脂肪肝有哪些症状得了脂肪肝有哪些症状 慢性单纯性脂肪 肝，起病缓慢， 病程漫长，早期 没有明显的临床 症状，很多时候 是在做B超体检时 偶然发现。 得了脂肪肝怎么办（得了脂肪肝怎么办（如何治疗如何治疗） 脂肪肝治疗之脂肪肝治疗之病因治疗病因治疗 饮酒者尽快戒酒 糖尿病者要控制血糖，改善胰岛素抵抗 营养不良者要纠正营养不良 肥胖者要控制体重，逐渐减肥，不能太快 改变多坐少动的生活方式 改变高脂肪、高热量的饮食结构 高血脂应合理用药降低血脂（医生指导下） 避免接触化学毒物和使用激素等药物 脂肪肝治疗之脂肪肝治疗之饮食治疗饮食治疗 1、避免高脂肪、高胆固醇、高热量饮食，不吃或好吃动 物内脏如肝、脑、肾等，鸡皮、肥肉、蟹黄、巧克力等， 油炸、油煎食品，忌用动物油，植物油每天不超过30克； 2、适当进食一些有抗脂肪肝作用的食物： 燕麦、玉米、海带、大蒜、苹果、牛奶、 洋葱、甘薯、胡萝卜、花生、葵花籽、山 楂等，这些食物有助于降低血脂和胆固醇、 保持大便通畅。 脂肪肝治疗之脂肪肝治疗之饮食治疗饮食治疗 3、选择脱脂牛奶或酸奶，每天鸡蛋不超过2 个； 4、每天食用新鲜蔬菜500克，吃水果后应适 当减少主食的摄入，如每天吃1个苹果，可减 少主食50克； 脂肪肝治疗之脂肪肝治疗之饮食治疗饮食治疗 6、粉丝、山药、甘薯、芋头、土豆等因含 淀粉较多，要与主食调换吃，总量应限制； 7、烹调方法可多选择拌、蒸、煮、炖等少 油的烹饪方法。 脂肪肝治疗之脂肪肝治疗之运动治疗运动治疗 对同时伴有肥胖、糖尿病、高 脂血症、高血压患者尤为有用 运动项目可采用中等量的有氧 运动，年纪大的可采用散步、 小跑、门球、跳舞、广播操等 形式，年纪不大的可打网球、 游泳、羽毛球、爬山等。运动 时脉搏不超过（170-实际年龄） 次/分为宜。 脂肪肝治疗之脂肪肝治疗之心理治疗心理治疗 通过心理和行为干预治疗，改变脂肪肝患 者和高危人群的不良生活习惯和嗜好，来 达到预防和