心 脏 瓣 膜 病 黔东南州人民医院心内科 杨玲 主讲 心脏瓣膜病 （Valvular heart disease ） p定义：心瓣膜病是由于炎症、粘液样变性 、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死 、创伤等原因，使单个或多个瓣膜 (包括瓣 叶、瓣环，腱索或乳头肌）的功能和结构 异常，导致瓣口狭窄或关闭不全。严重病 变常引起血流动力学改变。并出现一系列 临床症侯群。 二尖瓣狭窄 p病因和病理 v风湿病 二尖瓣狭窄最常见的病因是风湿热，大约1/2患者无急 性风湿热史；二尖瓣狭窄的出现至少有二年急性风湿热史，急性 风湿热多次反复发作较一次发作后出现狭窄早。 v 其他原因 如先天性畸形、二尖瓣钙化、类风湿关节炎、系统性 红斑狼疮等. v 二尖瓣病理改变 瓣膜结构（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳 头肌） 粘连融合、挛缩、增厚和钙化。风湿热导致二尖瓣瓣膜 粘连融合的四种形式： 瓣膜交界处； 瓣叶游离缘； 腱索； 上述三个部位的结合。 p【病理生理】 v正常二尖瓣口面积46cm2，根据狭窄程度及代偿 状态，其病理过程可分为三期： v 轻度狭窄 ：瓣口面积在1.52.0cm2， v 中度狭窄：瓣口面积 1.5cm2、 v重度狭窄：1cm2右心受累期： 二尖瓣狭窄 二 狭 S2cm 左房压著 增 25 P5 左房腔 扩 大、左房心 肌增 厚） 肺动脉高压 P 25/9 肺淤 血表现 右室 病变 右室扩大、 右心衰竭心电 紊乱 心律 失常 p病理生理 临床表现 二 狭 S2cm 肺动脉高压 P 25/9 右室扩大 左房压著增 P5 二尖瓣 面 容 肺淤血甚至肺水 肿表现：劳力性 呼吸困难、咳嗽 、咳痰、少尿， 肺部干、湿性罗 音。 心律 失常 1.肺动脉瓣区抬举性搏动 2. PS2,肺动脉瓣区收缩期喷射音 可有胸骨左缘3、4 肋间全收缩期杂音 下腔静脉淤血表现 心尖搏动正常或不明显 。 触及舒张期震颤。 S1亢进、开瓣音,或S1 减弱、无开瓣音;心尖区 隆样舒张期中晚杂音 p【临床表现】 v症状： 劳力性呼吸困难： 咳嗽 咯血 声音嘶哑 吞咽困难 v体征 望诊： l二尖瓣面容（颧赤、唇绀），见于中度MS； l心前区隆起（常见起病于儿童期患者）； l剑下博动，右心受累时 二尖瓣狭窄 p【临床表现】 v体征 触诊：心尖部舒张期震颤 叩诊：胸前左缘3肋间心浊音界增宽 听诊： lDM lS1、OS、 P2、分裂； lGraham-steell杂音； lRV扩大、右心衰时可出现相对性三尖瓣关闭不全及 体循环淤血体征； l临床上少数MS听不到DM，称哑型MS 二尖瓣狭窄 p实验室检查 vX线检查 “梨形心”或称“二尖瓣型心”：LA增大，RV增大，肺A 总干扩张突出，肺淤血，间质肺水肿 vECG： “二尖瓣型P波”P0.12s伴切迹 RV肥厚RV11.0mv,RavR 0.5mv,RV1+SV5 1.0mv v三、UCG：超声心动图 LA内径增大 二尖瓣曲线呈“城墙样”、前后叶同向运动 瓣叶增厚，曲线反光增强 二尖瓣狭窄 p实验室检查 v心导管术，同步测定肺cap压和左室压以确定 跨瓣压着和计算二尖瓣口面积 v放射性核素心室造影 v左心室造影 二尖瓣狭窄 p【鉴别诊断和并发症】 v诊断：心尖部隆隆样DM + LA增大+超声心动图可确 诊。但注 意哑型MS。心脏超 声 心 动 图检查可诊。 v鉴别诊断： 通过二尖瓣口的血流增加疾病： 严重MI，高动力循环，贫血，甲亢；大量左 向右分流的先天性心脏病、VSD、PDA LA粘液瘤：杂音随体位改变，超声可见二尖瓣前后 叶间云团状影像 主A瓣关闭不全，Austin-Flint杂音 其它：肺心病的RV极度扩大转位 二尖瓣狭窄 p【并发症】 v CHF：多为RV衰竭，为晚期常见并发症，主 要死因 v急性肺水肿 v心律失常：常见Af v栓塞：可有心脏、脑及外周动脉栓塞，栓子多来 自LA的心耳部 v亚急性感染性心内膜炎：较少见 v肺部感染：肺淤血易致肺部感染诱发CHF p【预后】 二尖瓣狭窄 治疗 p一般治疗 v预防风湿热复发，苄星青霉素120万u im 1次/4W，长期甚至终生 v预防IE：感染性心内膜炎、 口腔、上呼吸道手术或操作，针对 草绿色链球菌 羟氨苄3g术前1/2 po，1.5g，术后6h po，PG过敏者琥乙红霉素800mg术前 3h po 不能口服，氨苄2.0术前30min im or iv 高危者、氨苯2g加庆大1.5ml/10g im/iv,术前30min，8h后再用一次，对青 霉素素过敏者，加用万左霉素 泌尿生殖或消化道手术或操作，针对肠球菌 l羟氨苄3g术前1/2 po，1.5g，术后6h po，PG过敏者琥乙红霉素800mg术前 3h po l低危者 羟氨苄3.0 术前1 hPO ， 1.5g，术后6hpO v无症状者避免剧烈活动，定期复查 v呼吸困难：减少体力活动，限盐，利尿，适当强心，消除诱因 治疗 p并发症处理 v大咯血、坐位、镇静、利尿剂、-受体阻 滞剂等 v急性肺水肿，处理大致与急性左心衰所致 肺水肿相似，不同之处：避免用扩小A药 如立斯；正性肌力药无益，仅当AF伴心 室率快时用 治疗（三） lAF：治疗原则控制心室率，争取恢复窦律，预 防血栓 急性发作伴快心室率：血流动力学稳定者，首先西 地兰，无效可静注受体阻滞剂等。心室率控制后未 自动恢复室律者可行电复律术或药物转复；急性发 作伴肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，立即电复律 慢性Af：Af 1年，LA直径 6.0cm，无高度或完 全性A-VB和SSS，可考虑行选择性电复律术或药物 转复，以后用药物维持窦律。于复律前3W和复转后 4W服抗凝剂预防栓塞。不宜复律，复律失败或转 复后不能维持窦律而心室率快者。用Digoxrin 0.1250.25mg，控制室率70次/min左右。无禁忌症 慢性AF应长期用抗凝剂或抗血小板聚集药 治疗（四） l抗凝治疗，除上述适应症，有栓塞史和LA血栓 者，无论有无AF，如无禁忌症，均应长期抗凝 l右心衰：限盐、利尿、强心为主 l介入和手术治疗：机械性分解二尖瓣梗阻，治 疗本病根本措施 PBMV术（经皮二尖瓣球囊成形术） PBMV最佳人选，禁忌症，并发症 闭式分离术：现已多被PBMV代替 直视分离术 人工瓣膜置换术 二尖瓣关闭不全 Mitral incompetence 病因和病理 一、 慢性 风心病 二尖瓣脱垂 冠心病 腱索断裂 感染性心内膜炎 老年性钙化 其它原因 二、急性 腱索断裂 感染性心内膜炎 急性心肌梗死 创伤 人工瓣膜损坏 二闭左室容量负荷 LVEDV增大代偿性离心性肥大 室壁应力快速下降 左室总心搏量显著增加 （返流量+心搏量） 返流 LV的SP 传导给LA LADP升高 左房顺应 性增加 左房扩大、肥厚 ，收缩力增强 + LAP和LVEDP升高不明显 无肺淤血 左室充盈量显著增大 病理生理 代偿期 （时间长） （早、中期） 一、慢性 病理生理 一、慢性 2. 失代偿期 （晚期） 二闭 持续性左室容量负荷增加 左心衰竭 LAP和LVEDP明显上升 肺动脉高压肺淤血右心衰竭 全心衰竭 病理生理 二、急性 二闭 LAV增加（ LAV 肺静脉 血流量+LVLA返流量） 左室容量负荷聚增 LVEDP和LAP急剧上升 肺水肿甚 至肺淤血 肺动脉高压、 右心衰竭 左室来不及代偿 心搏量增加LV LA返流量 供血不足，全身组织 器官缺血、缺氧。 前向心搏量和心排量 明显减少 临床表现 一、症状 急性 轻度返流仅有轻微劳力性呼吸困难。严重返流 很快发生急性左心衰竭，甚至急性肺水肿、心源性休克。 慢性 轻者可终身无症状。 重者最先出现的突出症状疲乏无力，呼吸困难出现 较晚。 由风湿病引起者有较长无症状期，从首次发生风湿 热到出现呼吸困难常超过20年，急性肺水肿、咯血较二狭 少见。 由二尖瓣脱垂引起者返流较轻，多无症状，或仅有 胸痛、心悸、乏力、头昏、体位性晕厥和焦虑等。 二、体征 实验室和其他检查 一、X线检查 急性者心影正常或左房轻度增大伴明显 肺淤血甚至肺水肿征慢性严重返流常见心脏左侧房室增大 ，左心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征像。在左侧位 或右前斜位可见二尖瓣致密而粗的C型钙化阴影. 急性 心尖搏动增强，PS2亢进、心尖区闻及S4， 心尖区收缩期杂音低调、呈递减型、响度较慢性低。严重 返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音。 慢性 心尖搏动 心音 可有S1 或正常S2分裂。严重返流时心尖区 有S3，二尖瓣脱垂时可有收缩中期客喇音。 心尖区收缩期杂音，心尖区最响，杂音性质、 时期、传导方向因不同病因而各不相同。严重返流 时心尖区可有短促舒张期隆隆样杂音，此杂音紧随 S3之后。 二、心电图 急性者仅有窦性心动过速，其余正常。慢性 严重闭者主要为左房增大，部分患者有左室肥厚和非特异 性ST-T改变，少数患者有右室肥厚征，心房颤动常见 三、超声心动图 M型和二维超声不能确定二闭，脉冲 多普勒和彩色多普勒显像见二尖瓣房侧左房内收缩期高速 返流能确定二闭准确率100 ；且用作半定量返流程度， 测定左房内返流面积确定返流。食道超声更准确。 四、放射性核素心室造影。二维超声可显示二尖瓣结构的 形态特征，有助于明确病因,测定LVSEV、LVDEV、EF， 判断左室心功能；通过LVCO/RVCO比值评估返流程度， 该比值 2.5提示严重返流。 五、左心室造影 测定造影剂由左房入左室的返流量为 半定量返流程度的金标准。 实验室和其他检查 一、X线检查 急性者心影正常或左房轻度增大伴明显肺淤血 甚至肺水肿征慢性严重返流常见心脏左侧房室增大，左心衰竭时可 见肺淤血和间质性肺水肿征像。在左侧位或右前斜位可见二尖瓣致 密而粗的C型钙化阴影. 二、心电图 急性者仅有窦性心动过速，其余正常。慢性 严重二闭者主要为左房增大，部分患者有左室肥厚和非特 异性ST-T改变，少数患者有右室肥厚征，心房颤动常见 三、超声心动图 M型和二维超声不能确定二闭，脉冲 多普勒和彩色多普勒显像见二尖瓣房侧左房内收缩期高速 返流能确定二闭准确率100 ；且用作半定量返流程度， 测定左房内返流面积确定返流。食道超声更准确。 【诊断和鉴别诊断】 诊断：急性 突发呼吸困难，心尖区收缩期杂 音，X线检查心影不大而有肺淤血征象，并 有病因可寻。 慢性 心尖部级以上全收缩杂音+LA、 LV大+UCG特征可确诊 鉴别诊断： 三尖瓣关闭不全 VSD 相对性二尖瓣关闭不全： 生理性杂音 主动脉根部扩张，左或右心室流出道梗阻 并发症、治疗和预后 心房颤动 感染性心内膜炎 体循环栓塞 心力衰竭 心律失常 一、急性 治疗目的：降低肺静脉压，增加心排 血量，纠正或控制病因和病理生理。内科治疗为术 前过渡措施，应用心导管监测血流动力学指导下进 行，扩张小静脉（如硝普钠）和快速利尿，减轻心 脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血 量。外科治疗是根本措施，作人工瓣膜置换术或修 补术。 二、慢性 内科治疗 预防IE、风湿热；无症状不需治疗，定 期随诊；Af处理同MS，控制心室律，抗凝 ；（应长期抗凝治疗对象为有慢性心房颤动 者和有体循环栓塞史