BiPAP 呼吸机培训 叶红波 BiPAP 的相关定义 Bi-Level Positive Airway Pressure 双水平气道内正压 在病人吸气相机器给予一个较高的压力 IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较 低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气 道正压 BiPAP 的相关定义 BiPAP不仅仅是一种通气方式的简称，也是 美国伟康公司的注册商标 随着BiPAP技术的应用及发展，人们更倾向 于将拥有BiPAP技术的无创呼吸机称之为 BiPAP呼吸机 单纯认为BiPAP是一种通气模式是错误的， 呼吸机上没有一个单独的键标示为BiPAP PEEPi的产生机制 气道陷闭 气道阻塞 下游气道 等压点 上游气道 肺泡 下游气道 阻塞区 上游气道 肺泡 PEEPi=10 PEEPi=10 与BIPAP的区别 Biphasic positive airway pressure 双相气道正压 由德国Dragger公司1988年提出的一种机械 通气概念 时间切换、压力控制的机械通气模式 通过设置高水平压力或吸气相压力和低水 平压力或呼气相压力并按设定的吸呼时间 进行切换 两者最本质差异 “双水平”指的是两个不同的压力水平，与患 者的呼吸状态无关，换句话说，在BIPAP模 式下，患者既可以在高压相吸和呼，也可 以在低压相吸和呼；而“双相”的含义是两个 呼吸相，即吸气相和呼气相，也就是说， 在BiPAP模式下，患者只能在高压相吸，在 低压相呼，两个压力会跟着患者的一呼一 吸来回切换 BiPAP 呼吸机工作模式 S模式：同步模式。在该模式下，病人自主呼吸 良好，呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步， 但若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作 S/T模式：同步/时间模式。在该模式下，若病人 自主呼吸良好，呼吸机与病人呼吸频率保持完全 同步；若病人呼吸不平稳或停止，呼吸机则按照 提前预设的压力、呼吸频率和吸呼比例给病人进 行控制通气，为病人提供两种水平的正压 BiPAP 呼吸机工作模式 T模式：时间控制模式。在该模式下，呼吸 机按照预设的压力、呼吸频率和吸呼比例 工作 该模式用于完全没有自主呼吸的病人 BiPAP 呼吸机工作模式 PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比例辅助通气）一种全新的工作模式，它通过 容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的 自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少 、气道峰压降低。其同步性能更好 CPAP模式（Continuous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气）该模式下，呼吸机 按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。为 病人提供单水平的正压。主要应用于阻塞性睡眠 呼吸暂停 (OSAS)及重叠综合征病人 关于BiPAP Focus BiPAP Focus为体重30公斤或以上的成年 病人提供无创呼吸支持 提供CPAP、S/T两种呼吸模式 适合与鼻罩、全面罩一起使用 不能用作插管病人 不适合用作生命支持设备 S/T模式参数设置 吸气气道正压 IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure 呼气气道正压 EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure IPAP的设置不能低于EPAP的设置 PS = IPAP EPEP，即吸气压与呼气压的差 值，PS越大，病人获得的潮气量就越大 10 5 P（cmH2O） T（min） S/T模式的模拟曲线 IPAP EPAP PS S/T模式呼吸机参数设置 BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸频率 用于判断是否提供时控呼吸 I-time：吸气时间 吸气时间和频率设置不得使吸气时间超过呼 气时间 S/T模式呼吸机参数设置 Rise -Time：压力上升时间 呼吸机将吸气压力从PEEP压力升高到压力支 持水平的67%所需的时间 S/T模式呼吸机参数设置 RamP Time：呼吸机将呼吸压力从延迟起始 压力设置升高到EPAP设置所需的时间 RamP Start：延迟起始压力 初始EPAP压力（小于或等于EPAP设置） 允许呼吸机在低水平的压力下启动，然后随 着每次呼吸逐渐升高到规定的压力，使病人 更加舒适地入睡 CPAP模式呼吸机参数设置 CPAP:在呼吸周期内输送的持续气道压力 RamP Time：呼吸机将呼吸压力从延迟起始 压力升高到CPAP设置所需的时间 RamP Start：延迟起始压力 初始CPAP压力（小于或等于CPAP设置） 病人数据 Rate：监测的呼吸频率 Est.Vt ：估计的潮气量。当连续呼吸的吸气 流速峰值变动超过15 L/min时闪烁 Est.MV：估计的每分钟呼气量 病人数据 Leak：估计的病人漏气量 #Apnea：上一小时中病人未自主呼吸的窒 息周期数目（第一小时的数值仅为估计值 ） Trigger：显示病人或呼吸机（时控）是否 正在触发呼吸 Bar graph：条形图，持续显示已监测的病 人回路压力。超出上限显示：+，超出下 限显示：- 报警设置屏幕设置参数 Apnea：窒息 无自主呼吸时触发窒息报警的时间长度OFF 设置将禁用报警（不检测窒息） #Apnea：窒息次数 在60分钟内触发Apnea Rate(#Apnea)报警的 窒息周期（10秒或以上）数目 选项屏幕 Display Units：选择压力单位 Alarm Volume：报警音量 Contrast：对比度 Brightness：亮度 Reverse Video：反转显示 Screen lock Timer：屏幕锁定计时器 影响潮气量的因素 BiPAP 工作模式下，病人的潮气量受多方面 因素影响： 病人自主呼吸的努力程度 支持压力的大小 病人呼吸气道阻力 病人肺的顺应性 在其他因素不变的情况下，调大支持压 力，可以获得更大的潮气量 进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增高 呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征 包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼 吸肌、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高 低氧血症 无创通气应用指征 无创通气的适应症 COPD ARDS 哮喘 心源性肺水肿（左心 衰），脑水肿 肺纤维化 重症肌无力、神经肌 肉病导致的呼衰 围手术期（低氧） 器官移植术后 胸廓畸形 呼吸心跳停止 大量痰液且病人咯痰无力 未经闭式引流的气胸 昏迷 完全不配合的病人 无创通气的禁忌症 成功使用BiPAP呼吸机的重要因素 正确的介入时机-早期应用 病人使用前的耐心辅导-10-15分钟 合理调整治疗参数 成功选择最佳的撤机时间 无创通气早期介入指征 ,中等程度的呼吸困难 ,动用辅助呼吸肌 ,胸腹矛盾运动 , PH45mmHg ,SpO290% ,呼吸频率25/min ,帮助患者尽快习惯面罩通气 选择合适面罩 绝对避免佩戴过紧 ,消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素 ,解释漏气口的作用 病人使用前的耐心辅导 很重要! 合理调整治疗参数 n 最常用通气模式：S/T n IPAP：6cmH2O 10cmH2O 临床需要 n EPAP：4cmH2O n BPM ：较自主呼吸慢2-4次/分 n IPAP%：33% n 压力报警限的设定：IPAP 23cmH2O n 吸入氧流量：根据临床需要 n 治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整， 稳定期治疗压力相对恒定 成功选择最佳的撤机时机 患者舒适 临床稳定6 hrs 撤机单纯吸氧或逐渐 将PS减至5cmH2O 一、设置参数时 1、IPAP-每隔10分钟左右调高2cmH2O，以提高 支持压力，增大通气量。 2、EPEP-每次调高2cmH2O以增加功能残气量， 改善氧合。当EPAP调高后，IPAP要相应调高同等数值 以保持支持压力水平。 3、给氧-适当调节给氧浓度以保持满意的氧合状态 。 4、设置适当的报警参数。 5、提醒病人如有任何不适、气促加重应及时报告医 生、护士。 6、定期进行胸部X线检查 重 要 提 示 二、病人上机后：注意观察其临床及生理指标 1、体格检查： a、血压、脉搏、呼吸频率、体温 b、皮肤颜色、末梢灌注 c、是否动用辅助呼吸肌 d、有无胸腹矛盾运动 2、实验室检查： a、动脉血气 b、胸部X线片 c、经皮氧饱和度 重 要 提 示 三、根据疗效调整治疗方案： 1、根据需要调整压力 2、调整供氧浓度，以维持病人满意的氧饱和度 3、面罩：观察漏气情况、周围皮肤状况等 4、观察病人舒适度并再次考察： a、审查机器参数设定 b、检查面罩大小及佩带情况 c、观察病人是否有耳部不适 d、加用湿化器以缓解口鼻干燥、刺激等症状 重 要 提 示 四、给予适当设置，经1-2小时治疗 后，无满意好转或病情得不到稳定 时，应及时换用其他通气方式 重 要 提 示 常见问题及解决办法 呼吸困难症状不改善或加重 同步不良 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不理想 呼吸困难症状不改善或加重的 常见原因 精神紧张 吸入氧浓度过低 PEEPi过高，EPAP不够 支持压力不足 可能存在未发现的禁忌症，如未经引 流的气胸 呼吸困难症状不改善或加重的 解决方法 加强病人辅导和训练 仔细查体排除禁忌征 适当调整呼吸机参数 同步不良的常见原因 患者精神紧张 漏气过大 机器故障 同步不良的解决方法 对病人耐心辅导训练 注意漏气情况 请伟康公司工程技术人员维修 EPAP？ 氧源？ 氧流量或吸入氧浓度？ 分泌物？ 治疗时间？ 其它措施？ 低氧血症改善不明显的常见原因 低氧血症改善不明显的解决方法 适当提高EPAP水平，同时提高IPAP 提高吸入氧流量 延长治疗时间 调整其它治疗措施 CO2潴留改善不明显的常见原因 支持压力？ 漏气量？ EPAP？ 分泌物？ 其它治疗？ 治疗时间 CO2潴留改善不明显的解决方法 增大压差 适当增大漏气量：打开面罩的所有开口或 适当松动面罩 采用PEV排气阀 适当提高EPAP，抵消PEEPi 调整其它治疗 PEV排气阀 无创通气并发症 明显腹胀 面罩漏气明显影响通气效果 局部皮肤受压 鼻炎 误吸 排痰的舒适护理 使用前可鼓励患者先咳嗽、排痰，多饮水 稀释痰液，以利咳出 使用中经常询问患者，可每隔l2h取下面 罩，给患者拍背，协助排痰，并鼓励患者 饮水 必要时在无创通气使用间隙给予雾化吸入 口咽干燥的舒适护理 定时查看并添加呼吸机温化、湿化器中的水量 ，防止水分蒸于 在冬季气候干燥季节需要适当调高湿化温度 协助患者在使用面罩间隙多饮水，勤漱口；指 导患者在机器送气时避免张口，防止气流直接 吹人口咽部 对生活不能自理者加强口腔护理，密切观察患 者有无口腔溃疡等并发症 腹胀的舒适护理 教会患者正确呼吸的方法，用鼻吸气，减 少吞咽动作，尽量做到人机配合 指导患者饮食清淡易消化，避免进食易产 气食物，防止腹胀加重 对出现腹胀的患者，可协助行顺时针腹部 按摩，也可使用中药“小茴香”炒热后，用布 袋包裹热敷 明显腹胀者，可保留胃管行胃管持续开放 或负压引流者 面部皮肤损伤的舒适护理 选择大小、形状合适的鼻(面)罩，妥善固定， 松紧适宜，以容一指、不漏气为宜 受压部位可垫纱布或康惠尔水胶体溃疡贴保护 病情允许情况下，间歇松开固定带让患者休息 ，有利于