乌鲁木齐市社会保险管理局 医疗生育保险待遇审核科 姚坤 2016年1月1日修订 u城镇职工基本医疗保险 u城乡居民基本医疗保险 （2016年新型农村合作医疗与居民医疗保险 合并为城乡居民基本医疗保险） 已经实现基本医疗保险制度全覆盖 乌鲁木齐市医疗保险分类 在乌鲁木齐市辖区的社保经办机构 自治区社保局 兵团社保中心 农十二师社保中心 建工师社保中心 农六师社保基金管理所 乌鲁木齐市社会保险管理局 注：本文医保相关政策特指由乌鲁木齐市社会 保险管理局经办的医疗保险政策 乌鲁木齐市医疗保险历史沿革 u 2000年1 1月 逐步启动城镇职工基本医疗保险和 大额医疗 u 2004年11月 开始允许城镇灵活就业人员参加基本 医疗保险 u 2008年1月正式启动城镇居民基本医疗保险（ 2007年9月开始经办 ） u 2009年7月开展城镇居民大额医疗救助（由商保 公司负责，基本段3w，大额段4-9w） u 2014年1月开展城镇居民大额医疗保险 （俗称二次报销） u 2016年1月新型农村合作医疗与居民医疗保险合 并为城乡居民基本医疗保险 乌市社保局目前经办的医疗保险种类 u1、城镇职工医疗保险 （含城镇职工基本医疗保险、大额医疗补助） u2、灵活就业人员医疗保险 （含灵活就业人员单建统筹医疗保险、大额医疗补助） u3、离休人员医疗保险（目前有1800人左右） u4、优抚对象医疗保险（一到六级伤残军人） u5、公务员医疗救助险（事业单位在编可参照） u6、进城务工人员住院医疗保险 u7、被征地人员医疗保险 （已经纳入灵活就业人员医保管理） u8、城乡居民基本医疗保险 （含城乡居民基本医疗保险、居民大额医疗救助） 按分类医疗保险解读 城镇职工医疗保险 城镇职工基本医疗保险五项原则 u坚持基本医疗保险的水平与本地区生产 力发展水平相适应的原则。 u坚持城镇所有用人单位及其职工都参加 基本医疗保险，实行属地管理的原则。 u坚持基本医疗保险费由用人单位和职工 双方共同负担的原则。 u坚持以收定支的原则。 u坚持基本医疗保险实行社会统筹与个人 帐户相结合的原则。 城镇职工基本医疗保险适用范围和对象 u机关、事业单位及其职工。 u国有企业、集体企业、外商投资企 业 、私营企业和其他企业及其职工。 u社会团体、民办非企业单位及其职工。 u境外企业驻乌代表机构及其中方职工。 u依据本规定参加基本医疗保险单位中符 合国家规定的退休人员。 城镇基本医疗保险基金的构成 基本医疗保险基金由基本医疗保 险统筹基金和基本医疗保险个人帐户 构成，基本医疗保险统筹基金用于支 付住院医疗费用。个人帐户主要用于 支付符合规定的门诊医疗费用及个人 承担的部分住院医疗费。 城镇职工医疗保险缴费基数比例 基本医疗保险以统计部门规定的纳入工资总额 为缴费基数，职工个人月平均工资收入超过上年 度乌鲁木齐市在岗职工月平均工资300以上的， 以300作为缴费基数；低于60的，以60作为 缴费基数。 项目单位缴费比例在职职工缴费比例退休职工缴费比例 基本医疗保险9%2%0 大额医疗救助00.5%0.5% 在职职工缴费由单位代扣代缴，退休职工缴费由医保个人账户代扣 职工医疗保险缴费年限为：男25年，女20年。超过此年 限未达到退休年龄的需继续缴费，每多缴一年统筹支付 比例提高一个百分点。 城镇职工基本医疗保险缴费分配 单位按职 工缴费基数 总额的9%缴 纳 划入个 人帐户 剩余部分划 入统筹基金 30岁以下计1% 31到45岁以下岁计1.5% 46岁至退休计2% 个人按其缴费基数的2%缴纳，并全 部划入个人帐户。 退休人员：按其缴费基数的4.5%划入。剩余 部分划入统筹基金 在职人员 城镇职工基本医疗保险个人帐户 一、个人帐户的资金和利息归个人所有，可以 结转和继承。参保人员死亡时，个人帐户结余 资金有合法继承人继承；没有合法继承人的， 划入统筹基金，注销其个人帐户。 二、参保人员工作调动、劳动关系转移离开乌 鲁木齐市统筹区时，应办理基本医疗保险关系 转移手续。（个人账户转移目前我市尚未实现 ，需办理医保个人账户清理。最新的信息是疆 内医保转移可以实现个人账户转移，不再进行 个人账户清理） 城镇职工基本医疗保险个人帐户 个人医疗帐户只能用于参保人的基本医疗费支出， 超支自付，不得提取现金，其适用范围是： u门诊医疗费； u药店购买药品费用； u住院医疗费应由个人承担的部分 u注：个人账户余额住院时可以作为住院押金 城镇职工基本医疗保险统筹基金 基本医疗保险统筹基金的支付范围： 1、住院医疗费； 2、门诊特殊慢性病医疗费； 3、按规定由统筹基金支付的其它费用 。 城镇职工医疗保险住院费用 结算示意图 自费医疗费用 先行自付费用 起 付 线 统筹支付比例取决于 人员状态、医院级别 （90%) 医保基金支付部分个人支付部分 个人自付区 基本医疗保 险统筹基金 支付区 大额救助基 金支付区 0元 8万元 30万元 大额 自付 10% 超限价自付费用 不纳入医保医疗费 超最高限额部分 统筹 自付 城镇职工医保住院报销比例表 医疗 机构 等级 首次 起付线 单次 起付线 列入医保 范围的住 院医疗费 统筹基 金支付 比例% 个人 自付 比例% 列入医保范 围的住院医 疗费 大额 救助 支付 比例% 个人 自付 比例% 在 职 退 休 在 职 退 休 不分在职退休 三级 医疗 机构 900元500元 8万元 以内 80 85 20 158-30万元9010 二级 医疗 机构 400元200元 8万元 以内 85 90 15 108-30万元9010 一级 医疗 机构 200元100元 8万元 以内 90 95 1058-30万元9010 城镇职工医保相关名词解释 统筹年度：目前乌鲁木齐市职工医保一个统筹年度为 每年1月1日到12月31日。（跨年住院，费用按入院日 期计算） 三大目录：即新疆吾尔自治区基本医疗保险、工伤 保险和生育保险药品目录（2010年版）、新疆维 吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目（2004 年版）、 新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险 医疗服务设施项目（2004年版） （简称“三大目录 ”）。 自费医疗费：三大目录以外的就医项目 城镇职工医保相关名词解释 起付线：基本医疗保险的住院起付线，俗称“门槛费”，是“ 基本医疗保障”住院的起付标准。按照“医保基金与参保个人 共同负担住院医疗费”的原则，参保人员在定点医疗机构实际 发生的属于基本医疗保险“三大目录”范围内的住院医疗费， 自己要先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付。这个个 人先承担的住院医疗费数额标准，就是参保人员住院医疗费的 “起付线”。 住院起付线根据定点医疗机构等级不同，标准也不一样。即一 个自然年度内（每年1月1日至同年12月31日，跨年度住院治疗 的，以入院时间为准），在不同等级的医疗机构住院，首次住 院起付线分别为一级医疗机构200元、二级医疗机构400元、三 级医疗机构900元，自第二次住院及以后入院，每次住院都需按 单次标准收取住院起付线。单次起付线标准为一级医疗机构100 元、二级医疗机构200元，三级医疗机构500元。 城镇职工医保相关名词解释 先行自付费用：在医保三大目录内可以分为甲类目录、乙类目 录。甲类目录可以完全纳入医保医疗费，乙类目录要先自费一 部分，剩余补费纳入医保医疗费。 纳入医保范围比例先行自付费用比例 乙类药品90%10% 部分支付诊疗项目85%15% 一次性材料费80%20%（单价超过500元收 ） 超限价自付费用：服务设施项目中床位费、采暖费等在目录 价格标准内的，按照基本医疗保险的报销比例支付，超标准 的部分由个人自付。床位费标准为：三级医疗机构11元/天 ；二级医疗机构9元/天；一级医疗机构7元/天，采暖费标准 为2元/天（限新疆采暖期内）。 享受职工医疗保险统筹待遇的条件 1、参加了城镇职工基本医疗保险。 2、按规定及时、足额缴纳了医疗保险费。 3、选定定点医疗机构，非突发急症、危症疾病就医限选定定 点医院就医。 4、需出具社会保障卡和持卡人身份证就医。 5、统筹支付限住院和特殊门诊慢性病。 不设等待期，缴费到帐后即可享受相应医疗保险待遇。政策 规定是缴费当月的1月1号即可享受待遇。 职工医疗保险特殊门诊慢性病病种及限额 我市规定的特殊门诊慢性病病种为26种。其 中慢性支气管炎等21种特殊慢性病在一个自 然年度内的门诊治疗，实行统筹基金最高支 付限额管理。也就是说，参保人员因某一特 殊慢性病在门诊就医，报销费用年度内累计 金额超过一定限额后，就需要全额自付。从 下一个自然年度开始，各病种额度重新计算 并享受相应待遇。 职工医疗保险特殊门诊慢性病资格申请 （一）申办：参保人员患特殊慢性病确需门诊治疗的，可到具 有特殊慢性病诊断资格的定点医疗机构医保办公室，领取基 本医疗保险参保人员门诊特殊慢性病（门诊慢性病）审批报告 单（以下简称报告单），由指定的专科医师填写并进行 治疗诊断，科主任审核签字。 （二）初审：参保人员按该医疗机构规定的时间携带报告单 、社会保障卡、一寸照片2张、身份证和既往病史资料（住院 病历复印件及检查、检验报告单原件）送定点医疗机构医保办 公室审核。审核通过的，由医保办公室在报告单上签署意 见并签章，录入慢性病信息。 （三）申报：定点医疗机构医办公室将初审通过的资料统一汇 集，并建立初审名册，携带上述材料按规定办理期报送到市社 会保险管理局医药定点单位管理科。 职工医疗保险特殊门诊慢性病资格申请 （四）鉴定：市社会保险管理局医疗专家组负责门诊特殊慢性 病的审定工作。审定通过者，审核确认慢性病备案信息；审定 未通过者，参保人需到指定的定点医疗机构进行复查，符合病 种诊断标准的，可再次按申办程序进行申报。 （五）核发：审定完成后，申报资料由提交医疗机构存档。诊 断定点医疗机构在医院对审定通过者进行公示，公示无异议的 ，参保人员携带一寸照片1张、身份证（或社会保障卡），到就 近社会保险管理分局核发城镇基本医疗保险门诊慢性病治疗 登记薄，增加病种的换取登记薄首页。 注：城镇基本医疗保险门诊慢性病治疗登记薄2016-7停止 使用，执行电子处方。 职工医疗保险特殊门诊慢性病追加病种 如果需要新增加门诊慢性病病种的，按照新办理病种 的手续办理，核发时需携带城镇基本医疗保险门诊 慢性病治疗登记薄到就近的区（县）社会保险管理 分局换发登记薄首页。自2016年7月起，取消城 镇基本医疗保险门诊慢性病治疗登记薄，使用电子 处方，目前仍在过渡期。原定4-7月为过渡期。过渡期 结束时间等行政部门通知。 职工医疗保险特殊门诊慢性病待遇 患特殊慢性病的参保人员在门诊治疗慢性病的，需在本人选定的 具有特殊慢性病门诊治疗资格的定点医疗机构就医。就医时，必 须同时出具门诊慢性病治疗登记簿、本人有效身份证件及社 会保障卡。 特殊慢性病人员在门诊使用特殊慢性病门诊治疗统筹支付用药 范围和特殊慢性病门诊诊疗统筹基金支付项目范围之内的 药品和诊疗项目，列入医保范围的费用，按规定先行自付后，不 分医院等级，基本医疗保险统筹基金支付70%，个人自付30%。 特殊慢性病人员因患尿毒症实施肾透析（含血液透析、腹膜透析 ）肾移植手术后使用抗排斥药，恶性肿瘤进行放、化疗在门诊发 生的列入医保范围的医疗费用，按规定先行自付后，统筹基金支 付90，个人自付10%。（本市门诊就医实行单病种限额结算除外 ）。 职工医疗保险特殊门诊慢性病就医注意事项 参保人员住院和特殊慢性病门诊在就诊就医时执行的目录不完 全一致。特殊慢性病门诊就医，使用的是特殊慢性病门诊治 疗统筹支付用药范围和特殊慢性病门诊诊疗统筹基金支付 项目范围，以上范围内规定的药品和诊疗项目，可按医保规 定享受特殊慢性病医疗待遇；该范围外的药品和诊疗项目，均 被列为自费项目，由个人自付。特殊慢性病门诊治疗统筹支 付用药范围和特殊慢性病门诊诊疗统筹基