重庆医科大学附属第一医院綦江医院 重 庆 市 綦 江 区 人 民 医 院 围术期支气管痉挛的诱因 2016.08.03 王桂兰 气道反应性（airway responsiveness）：指气道对生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应 反应强度-随刺激物的特性、刺激物的作用时间以及受刺激 个体对刺激的敏感性而变化 气道高反应性（airway hyperresponsiveness，AHR)：气管 、支气管敏感状态异常增高，对于在正常人反应程度相对较 轻或无反应的某种刺激，表现出过强或/和过早出现的反应 气道平滑肌张力的调节 迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M受体激动，引起平滑肌收缩 交感神经： 2受体激动，使平滑肌松弛 受体激动，使平滑肌收缩 1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿 受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c-AMP)含量 增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物 质的作用 受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过降 低c-AMP水平和升高环磷酸鸟苷(c-GMP)含量，使支 气管平滑肌痉挛 1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管 痉挛和水肿 气道平滑肌的调节的神经受体 u 气道反应性增高人群： 支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等 哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以 嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 粘膜腺体的分泌功能亢进 小支气管平滑肌收缩状态 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种 刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、 哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率比较高， 且时间越近，风险越高 气道高反应性人群（1）-哮喘患者 气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道平 滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄 气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起 较严重的气道阻塞 轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障 消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平 滑肌收缩 -哮喘患者气道高反应性人群（2）-慢阻肺患者 迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的M3受体 而产生相应的效应，同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的M2 受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制M2受体的功能 ，使气道反应性增加 近期（3-4周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术 ，在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆 碱药物，如阿托品（1-2mg）或盐酸戊乙奎醚（1mg） 气道高反应性人群（3）- -呼吸道感染患者 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究 显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸 烟人群的 5.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少 并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（48-72 小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而 ，术前患者的戒烟时间应至少在3天以上 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻 炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加 气道高反应性人群（4）-其他 -2受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物 溴化异丙托品 甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄 毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3-4位 糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗 程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定 快速缓解类药物 吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物 直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸 道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应 较少 吸入型长效2受体激动剂（与激素合用） 沙美特罗（salmeterol），给药后30min起效，平喘 作用维持12h以上； 福莫特罗（formoterol）：经吸入装置给药，给药 后35min起效，平喘作用维持812h以上 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物 控制类药物 抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮 抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮 抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎 作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并 具有一定程度的抗炎作用 缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎 和免疫调节作 。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳， 平喘作用可维持1224h，尤适用于夜间哮喘症状的控制 。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用 控制类药物 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制 组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环 节的药物。 色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用， 从而阻断组胺和慢反应物质等的释放 酮替芬（Ketotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可 稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮 喘持续时间。 药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品 ，因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状 控制类药物 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发 作时间 用药：品种、时间、是否用激素 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管 痉挛的主要危险因素） 既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊 检查：胸片、肺功能、血气 术前评估 无症状或症状缓解：如2年内没有支气管痉挛症状，可不服 用抗哮喘药 哮喘处于活动期，2年内间断或长期使用抗哮喘药，但术前 检查没有听到肺哮鸣音：择期手术应根据季节性变应原的 散播安排最适的手术时机，如果发生上呼吸道感染，手术 应延期4-6周 患者有哮喘症状：择期手术应延期 术前2年内有哮喘发作史的成人患者，推荐手术前给予全身 糖皮质激素治疗3天（强的松 1.0-1.5mg/kg po），术后 24h停药 术前评估 戒烟 戒烟后4周左右减少气道分泌，降低气道反 应性，增加纤毛运动 2个月提高粘膜纤毛排痰，减少痰量 抗生素预防感染 物理治疗：充分排痰 哮喘病人的麻醉处理应将预防哮喘发作放在首位 术前准备（1） 预防性吸入色甘酸钠至手术前 解除支气管痉挛：全麻前1-2h应用2兴奋剂气雾剂(单独使用 沙丁胺醇气雾剂可改善肺功能，但不能降低气管插管诱发支气管痉挛；与 激素联用，可最大限度降低气道痉挛的发生) 用激素者 不能停药 入手术间前,提前呼吸道内局部激素类吸入，诱导时适量 应用糖皮质激素 消除焦虑：尤其是小儿，避免哭闹 术前准备（2） 1.气道刺激：特别是导管位置偏深，刺激气管隆 突部的胆碱能受体，诱发神经纤维释放乙酰胆碱 ，是支气管痉挛的重要诱发因素 2.麻醉偏浅，不能有效抑制各类刺激引起的神经 体液反射；浅麻醉下气管插管、拔管、吸痰也易 诱发痉挛的发作 术中支气管痉挛的诱因 3.分泌物等对气道的刺激 4.手术刺激，特别是迷走神经分布较密集区域的 手术，可引起反射性气道痉挛，胸部和腹部手术 高于其他部位 5.硬膜外麻醉平面过广，迷走张力升高 术中支气管痉挛的诱因 6 药物因素 硫贲妥钠-交感抑制，副交感兴奋 吗啡、杜冷丁-组胺释放 琥珀胆碱-组胺释放 阿曲库铵-明显组胺释放 新斯的明-气道收缩 低分子右旋糖苷-激惹肥大细胞释放组织胺 -受体阻滞剂 术中支气管痉挛的诱因 局麻仍是此类病人首选的麻醉方法 硬膜外 l低位(平面低于T 6) ：可减少围术期呼吸道并 发症 l高位：减少呼吸肌作功，通气储备降低，阻滞 胸交感神经，致使副交感神经相对占优 势，可能诱发支气管痉挛 麻醉选择 全麻： l全麻尤其是诱导期支气管痉挛发生率高 l气管插管全麻术中，支气管痉挛发生率8-10%（ 上海97年统计数据为9.1-18.2%），而非插管全 麻的发生率为2%与局麻手术哮喘发生率相同 l若麻醉深度不够，咽喉部的刺激能诱发支气管痉 挛 l有报道喉罩比气管导管更有利于降低呼吸道反应 性，更适合哮喘病人的麻醉 麻醉选择 阿托品：有争议 l降低气道阻力、降低气道反应性 l解除插管诱发的心动过缓和支气管痉挛 l使分泌物干燥，排出困难 杜冷丁：可用/忌用 组胺释放 吗啡：慎用/忌用 l组胺释放 l迷走神经兴奋，支气管平滑肌张力增加 异丙嗪：镇静，抗组胺 麻醉前用药 平稳，达到足够深度 抑制气道反射 避免机械性刺激诱发哮喘 尽量避免组胺释放的药物 全麻诱导原则 异丙酚： 确切的气道保护作用，1-2mg/kg，舒张气管平滑肌 临床使用范围主要通过抑制迷走神经间接舒张气管 平滑肌 ； 特点-作用确切、可靠，起效迅速，可反复给药， 抑制反射性支气管痉挛，也可用于拔管期间气道痉 挛的预防与处理 缺点：剂量过大循环抑制 静脉麻醉药 硫喷妥钠：组胺释放，诱发支气管痉挛 依托咪酯：抑制气道反射的作用较弱，不能避免喉镜置入及 气管插管刺激引起的支气管痉挛，可能更适合循环功能不稳 定患者 氯胺酮：临床相关剂量的氯胺酮具有明显气道保护作用，显 著抑制气道反应性和气道炎症，舒张各种刺激因素诱发的气 道平滑肌收缩。 机制：兴奋交感神经，抑制迷走，大剂量直接舒张气管 平滑肌：抑制电压依赖性钙通道、开放钾通道、增加cAMP浓 度 快速诱导时氯胺酮或异丙酚优于硫贲妥钠和依托咪酯 静脉麻醉药 利多卡因：静脉注射可预防支气管痉挛 l 机制：直接作用于气道平滑肌，降 低其对乙酰胆碱的反应性 l 诱导前，1-1.5mg/kg，iv l 拔管前应用 静脉用药 1.吸入麻醉药 直接作用于气道，临床使用浓度范围就有直接扩张气道平 滑肌的作用 作用机制： 抑制电压依赖性钙通道 抑制气管平滑肌细胞对钙的敏感化 促进气管平滑肌超极化 麻醉维持药物（1） 肌松药 琥珀胆碱：组胺释放 阿曲库铵：组胺释放 潘库溴铵、万可松、爱可松、哌库溴铵：极少 组胺释放 顺式阿曲库铵：临床用药剂量无组胺释放作用 ，无明显血流动力学改变 麻醉维持药物（2） 吗啡： 抑制小支气管纤毛活动；释放组胺，使支气管收缩 芬太尼： 肌强直作用，使呼吸阻力增加 无组胺释放作用，但胸壁僵直可减少肺的顺应性 瑞芬：无组胺释放 舒芬：无组胺释放 麻醉维持药物（3） 听诊：双肺哮鸣音或呼吸音消失（沉默肺、寂静肺） 气道：阻力增加，峰压升高，出现自身PEEP SpO2: 持续性下降 PaCO2：升高而ETCO2下降、波形改变 麻醉期间哮喘发作应与导管扭折、贴壁分泌物，肺水 肿、误吸、肺栓塞鉴别 术中支气管痉挛的临床表现