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病例分析(二) 女性,58岁,农民,因“右侧肢体麻木无力1天”就诊入院。患者1天前无明显诱因出现右侧肢体麻木无力,伴言语含混,流涎,无复视,无头痛、恶心、呕吐,无呛咳及吞咽困难,无意识障碍,无大小便失禁,就诊于当地县医院,测血压180/100mmHg,遂来我院就诊,门诊行头颅CT示:左侧基底节区梗塞。既往有高血压病史3年,血压最高达190/110mmHg,未规律服药,血压控制不理想。查体:T 36.5 P 90次/分 R20次/分 BP 170/100 mmHg,神志清,言语稍含糊,双瞳孔等大等圆,直径0.3厘米,对光反射存在。伸舌右偏,右上肢肌力级,右下肌力级,轻度外旋,肌张力均减低,左侧肌力5级,右侧巴氏征阳性。 问: 一:请写出本例患者的诊断 二:请写出本例患者的治疗原则 三:请写出患者生活中的注意事项 病例分析(二)答案 一:请写出本例患者的诊断 1.脑梗死 2.高血压病3级(极高危组) 二:请写出本例患者的治疗原则 急性期治疗: 1.一般处理:维持呼吸功能,注意防治呼吸道感染及褥疮发生,保持水电解质平衡。 2.调整血压:一般不使用降压药物,以免加重梗死。 3.降低颅内压防治脑水肿:常用20%甘露醇及甘油果糖,糖皮质激素一般不主张使用; 4.头部亚低温治疗; 5.抗凝治疗:常用低分子肝素 6.抗血小板聚集、辛伐他汀稳定斑块等治疗; 7.给予脑保护、改善脑代谢; 8.给予中药活血化瘀如丹参、地龙等。 处方: 尼莫地平片 20 mg 3次/日 辛伐他汀片 20 mg 睡前服 阿司匹林肠溶片 0.3 1次/日 低分子肝素钙注射液 0.4 ml 皮下注射 1次/日 20%甘露醇注射液 125 ml 静滴 q.12h 0.9%氯化钠注射液250 ml 注射用七叶皂苷钠 20 mg 静滴 1次/日 0.9%氯化钠注射液250 ml 疏血通注射液 4 ml 静滴 1次/日 0.9%氯化钠注射液250 ml 胞二磷胆碱注射液 0.75 氯化钾注射液 5 ml 静滴 1次/日 5%葡萄糖注射液 250 ml 银杏达莫注射液 15ml 静滴 1次/日 三:请写出患者生活中的注意事项 告知患者卧床休息,少量多餐,进食易消化饮食。病程1周内病情可能随时有波动,需增强战胜疾病信心,配合治疗,稳定后早期康复锻炼,降低致残率,增进神经功能。 病例分析(三) 患者,男性,58岁,因“反复呼吸困难2年,加重3个月”入院。 入院前两年,患者上一层楼后出现呼吸困难,有端坐呼吸,踝部水肿。此后症状逐渐加重,间断服用“氢氯噻嗪”治疗后效果不佳,因“阵发性夜间呼吸困难”于半年前住院治疗3周。近3个月患者呼吸困难加重,夜间只能端坐,有重度水肿,体重增加。 既往史:有高血压病史10年,有糖尿病家族史,血压、血糖未良好控制。 、体格检查:BP 160/110mmHg,P 110次/分,R 29次/分,体重79kg。端坐位,口唇紫绀,颈静脉怒张。胸部检查:听诊可闻及双下肺湿啰音,双肺干啰音。心脏检查:心界双侧扩大,心音低钝,心尖部可闻及舒张早期奔马律,心尖搏动点位于第六肋间,距胸骨正中线12cm。腹部检查:肝大,肋下可触及,有扣痛,肝颈静脉回流征阳性,双下肢呈凹陷性水肿。 实验室检查:血常规正常,Na 131mmol/L CL 98mmol/L K 3.1mmol/L,CO2CP 31mmol/L GIU 6.5mmol/L BUN 23mmol/L CREA 115umol/L。 胸片: 双肺纹理粗乱,双侧少量胸腔积液,心影增大,心胸比0.68。 心电图:窦性心律,心率110次/分,左室高电压。 超声心动图:全心扩大,以左室扩大为主,左室舒张末心内径65mm,EF 35%,二尖瓣关闭不全,中-重度返流。 问: 一:请写出本例患者的诊断 二:请写出本例患者的治疗原则 三:请写出患者生活中的注意事项 病例分析(三)答案 一:请写出本例患者诊断 诊断:1. 高血压病3级(极高危) 高血压性心脏病 全心扩大 二尖瓣关闭不全 心功能级 2. 电解质紊乱 低钠血症 低钾血症 二:请写出本例患者的治疗原则 限盐、限水,监测体重。 利尿剂的应用。 扩张血管药物的应用。 正性肌力药物的应用。 ACEI或ARB的应用。 受体阻滞剂的应用。 处方:阿司匹林 100mg 每日一次 口服 氢氯噻嗪 50mg 每日一次 口服 安体舒通 20mg 每日一次 口服 卡托普利 25mg 每日三次 口服 倍他乐克 25mg 每日两次 口服 5%葡萄糖注射液 250ml 硝酸甘油注射液 10mg 用法 持续静注 10ug/分钟始(根据血压调整速度) 三:请写出患者生活中的注意事项 积极控制血压,使用降压药物控制血压在140/90mmHg以下。 积极控制高脂血症,减轻体重,戒烟,注意有无合并高血糖。 坚持口服药物,适量运动。 定期随访。 病例分析(四) 患者,男性,55岁,工人,因胸骨后持续性疼痛3小时急诊入院。 患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛,压榨性,向左肩部放射,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗,无心悸、气短,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史。吸烟20余年,每天一包,不嗜酒。 查体:T 36.8C ,P 100次/分,BP 130/70mmHg。急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和发绀,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,颈静脉无怒张,叩诊心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,未闻及杂音和心包摩擦感,肺清无啰音,腹平软,肝脾肋下未触及,下肢不肿。 心电图:窦性心律 心率100次/分 ST.avF 呈弓背向上型抬高,QRS.avF呈Qr型,T波倒置,可见偶发室性期前收缩。 病例分析(三)答案 一:请写出本例患者诊断 诊断:1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 室性早搏 心功能级(killip分级) 二:请写出本例患者的治疗原则 监护和一般治疗,包括卧床休息、保持大便通畅;吸氧;持续心电监护。 解除疼痛,用哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油等。 溶栓治疗,发病在6小时内,若无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶或链激酶静脉溶栓。 急诊冠状动脉造影及介入治疗。 消除心律失常,首选胺碘酮。 药物治疗,受体阻滞剂、ACEI、他汀类调脂药物、硝酸脂类药物、抗血小板及抗凝治疗。 处方: 吗啡注射液 10mg 肌注 0.9%氯化钠注射液 100ml 尿激酶 150万u 用法 快速静注 (30分钟内) 低分子肝素 6000u 皮下注射 每12小时一次 5%葡萄糖注射液 250ml 硝酸甘油注射液 10mg 用法 持续静注 10ug/分钟始(根据血压调整速度)
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