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老年髋部骨折围手术期的 评估与处理,四川大学华西医院骨科 裴福兴,老年髋部骨折定义,WHO:大于65岁(中国:大于60岁) 股骨颈骨折 股骨转子间骨折 (/股转子骨下骨折),概 况,在美国每年发生率超过25万例,总花费超过80亿美元。 中国预计每年超过100万例。 70%以上为老年人,由轻微暴力造成常合并多种并发症。 20%的患者会在一年内死亡,20%将在一年内再次发生骨 折,10-15%出院后必需长期护理,25-35%出院后日常生 活不能自理。,治疗的难点,高龄,全身状况差,免疫功能低,并存症多。 骨质量差,骨质疏松性粉碎骨折多见。 复位内固定困难,植入物易松脱而失败。 机体代偿功能差,体能及肢体功能康复缓慢。 骨折愈合时间长,负重时间晚。 再骨折发生率高。,目前治疗趋势,早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。 围术期评估与处理极为重要,手术时机和方式的选择应该是个性化的。 老年髋部首次骨折 预防再次骨折的最佳时机 治疗骨质疏松的最好楔机,一、围术期的评估 二、治疗选择,诊断明确(包括并存疾病、并发症诊断) 手术指证明确 术前充分评估: 全身情况( 手术耐受性) 局部骨质条件及骨损伤程度 疼痛评分及超前镇痛 病人及家属的要求 手术时机 手术方式 麻醉方式 术中可能出现的情况及对策 手术效果及肢体功能恢复的预测 术后并发症预防及处理,一、围术期的评估,手术耐受性的评估,心血管系统评估 呼吸系统评估 肾脏功能评估 肝脏功能评估 糖皮质激素替代治疗的评估 营养状况的评估 精神状态和伤前功能的评估 实验室评估,主要影响心血管系统因素,不稳定冠状动脉综合症 近期有急性心肌梗死(6个月内) 不稳定或严重的心绞痛 代偿失调充血性心力衰竭 严重的心脏瓣膜疾病 显著的心律不齐 高阶段房室传导阻滞,1、心血管系统评估,次要影响心血管系统因素,轻度心绞痛(或级) 充血性心力衰竭史或代偿期 糖尿病(尤其是胰岛素依赖性) 肾功能不全 异常心电图(左心室肥大,左束支传导阻滞) 中风史 高血压病,1、心血管系统评估,心血管系统评估 手术耐受性评估,心脏病手术风险Goldman指数(CRIS)评分,级:0-5分,危险系数小于1% 级:6-12分,危险系数为7% 级:13-25分,危险系数为13% 级:26分,危险系数为78%,CRIS的分级与危险因素,K+3mmol/L 血尿素氮17.85mmol/L(50mg/L) 肌酐265.2umol/L(3mg/L) PaO2 60mmHg PaCO2 50mmHg (以上各指标均为3分),1、心血管系统评估,心血管系统基本要求,心功能临床表现正常 心电图正常 心电图或动态心电图或超声心动图有异常,应给予积极 处理和预防。 例如:下例情况需要安装心脏临时起搏器 左束支完全传导阻滞 左前支传导阻滞 右束支完全传导阻滞 + 左后支传导阻滞 BP160/90-100mmHg,空腹血糖8-10mmol/L 心脏瓣膜置换者,术前2-3天停用抗凝药(华法林),1、心血管系统评估,心血管系统评估 手术耐受性评估,呼吸系统评估,肺心病(发作期) 支气管哮喘(发作期) 肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧 湿罗音、肺纹理改变的胸片 血气胸,基本要求,临床上无明显呼吸系统症状 查体无明显痰液,呼吸道通畅,双肺无湿罗音 胸片无肺纹理改变,无血气胸改变 PaO260-70mmHg,SaO2 90% 若有问题,应做肺功能检查:FVC、FEV1、有无CO2储留,2、呼吸系统评估,手术耐受性评估,肾脏功能评估,手术耐受性评估,基本要求,轻、中度损害者:有较好的手术耐受性 重度损害者:在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性 (尿毒症综合症:心包炎和严重脑病、高钾症、严重代酸、无 尿伴容量负荷过重),3、肾脏功能评估,4、肝脏功能评估,必须要有麻醉师来进行评估麻醉药对肝脏的损害 有无肝性凝血障碍(检测胃肠道出血) 高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰。黄疸患者术 后肾衰发生率为8.4%,术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%,基本要求,临床上无明显肝脏及消化系统症状 ALT和AST正常或轻度增高(一般不超过2倍) 胆红素34umol/L(5-28umol/L) ALP 30-35g/L PT14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒),手术耐受性评估,5、糖皮质激素替代治疗的评估,HPA轴的抑制在少于5mg/d泼尼松或使用时间少于3周治 疗的病人很少发生。一年内超过5mg/d治疗3周以上者 可能造成HPA轴的抑制,需1年的时间来恢复。 HPA轴抑制的病人无法对创伤、手术、感染等做出哼唱 反应。虚弱、疲乏、恶心、发烧、精神异常、低血糖、 低血压等症状可能会突然发生。,手术耐受性评估,长期超过5mg/d泼尼松的患者:维持剂量。 正在激素治疗或近期曾治疗3周以上者:术前2天氢化可 的松100mg/d,手术当日300mg,若病情稳定,术中术后 根据应急反应决定激素用量和停药时间。(2天维持剂量) 老年肾上腺功能低下:泼尼松5mg/d,po1-2w,基本要求,6、营养状况的评估,营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%,这与发病 率和死亡率相关,常常被医生忽略。 白蛋白水平低于30g/L,一年内死亡的风险明显增加。 研究表明:手术前后补充白蛋白是有益的。病人在 伤后6个月时可以获得较好的结果,即改善了营养状 态,又缩短住院时间。,基本要求,Hb 10-12g/L ALP 30-35g/L,手术耐受性评估,7、精神状态和功能的评估,精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。 尤其是记忆力,记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现。 快速精神状态评估方法是询问病人在2min内记忆3个单词, 这是比时间和方向感定位更敏感的评价方法。 受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。 需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以 及其自身在社交活动中积极程度。 研究表明:老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生 死亡的几率达50%。,手术耐受性评估,脑卒中偏瘫病人,脑血管意外:脑血流不低于75%; 上、下肢自主运动; 心血管及糖尿病并发症良好控制后手术相对安全 帕金森氏病、老年性痴呆术后有加重可能,8、实验室评估,术前实验室评估有利于病人的评价。 术前常规检查范围存在一些争议。 但应包括: 全血图+凝血全套 生化1+4 大小便常规 胸片、心电图 骨密度测定(健侧肢体) 血气分析+肺功能检查。,手术耐受性评估,二、治疗选择: (一)药物治疗 (二)手术治疗,(一)围骨折期的药物治疗,1、骨质疏松性骨折后的危害,(1)制动后骨量快速丢失 (2)骨质疏松骨折愈合时间延迟 (3)骨质疏松易致其骨折再发的风险增高,(1)制动后骨丢失,急性制动后患者每周骨丢失约占骨总量的1,该数值相当于正常情况下一个人一年的“生理性骨丢失量” 急性制动引起钙吸收负平衡,以每天150200mg的速度丢失骨钙 急性制动后骨吸收率短期迅速升高,并伴随骨形成受到持续抑制,导致骨丢失,Krolner B et al. Clin Sci 1983:64:537-40 Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 Riggs BL.et al.,J Clin Invest 1981:67:328-35,M.M.PETERSEN et al.Bone,1997;20(5):491-495,骨折后局部骨密度的变化,(1)制动后骨丢失,1、Tsakalakos N et al. Osteoporos Int. 1993 Dec; 3(6): 337-40 2、J Bone Joint Surg (Br), 2004;86-B:350-8,围手术期制动后急性骨吸收,尿钙变化1 1周 +10.11% 2周 +43.53% 尿C-Tx 2 15天 -6.07% 45天 +20.47% 尿羟脯氨酸1 1周 +22.57% 2周 +53.73%,(1)制动后骨丢失,骨质疏松性骨折愈合的病理特点,不同?,骨质疏松性骨折,创伤性骨折,(2)骨折愈合时间延迟,动物模型的建立,大鼠去卵巢法 骨质疏松动物模型的建立 骨质疏松性骨折动物模型的建立,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,创伤性骨折组,骨质疏松性骨折组,术后1周,术后4周,术后8周,术后12周,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,骨质疏松对骨折愈合早期影响,血肿机化延迟 纤维骨痂形成少,骨质疏松性骨折组,创伤性骨折组,骨折术后1周 400,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,骨质疏松对骨折愈合中晚期影响,骨质疏松性骨折组,骨折术后12周 40,创伤性骨折组,12周骨质疏松性骨折未完全愈合,骨折端大量纤维骨痂连接 12周创伤性骨折组骨折愈合,髓腔已再通,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,骨质疏松组,创伤组,4周,8周,12周,Micro-CT检测骨折愈合,创伤组:骨痂形成多,骨小梁致密,骨折愈合快, 髓腔再通早 骨质疏松组:骨痂形成少,骨小梁稀疏,愈合时间 长,髓腔再通晚,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,软骨内成骨为主 软骨性骨痂生成量增多 软骨内成骨速度缓慢 破骨细胞骨吸收活跃 骨矿物沉积减少 骨痂质量差,骨质疏松对骨折愈合中晚期影响,骨质疏松性骨折愈合时间 明显延长,Hao YJ Bone 41(2007)631-638,Karachalios T, et al. The effects of calcitonin on acute bone loss after pertrochanteric fractures. J Bone Joint Surg. 2004;86-B:350-358,骨折后制动引起急性骨量丢失,患者骨密度进一步下降,加重患者骨质疏松程度 20的再发骨折发生在术后的1年之内,(3)骨质疏松易导致骨折再发的风险增加,抗骨疏松药是否抑制骨质疏松性骨折愈合?,抗骨吸收药,骨质疏松骨折愈合 有无影响?,促骨形成药,实验动物分组及给药方法,1、创伤性骨折模型组,每天ip双蒸水0.1 ml/只 2、骨质疏松性骨折模型组,ip双蒸水0.1 ml/只/天 3、易维特组,ip易维特10mg/kg-l/d-1 4、甲状旁腺激素组,ip rh-PTH(1-34) 20g/kg-ld-1 5、密盖息组,每次ip密盖息15 IU/kg-l,隔日l次 6、福善美组,10mg/kg-l/d-1福善美蒸馏水溶解,1 ml /只灌胃。 除密盖息组,其他各组均为每周治疗6次。,BMD测定,实验组大鼠前4周各时间段BMD值与2组无差异 ,至骨折术后8周时较2组显著升高,4周,8周,12周,4周,8周,12周,易维特组,甲状旁腺激素组,4周,4周,8周,8周,12周,12周,密盖息组,福善美组,血清BALP检测, 3组、5组、6组(抗骨吸收剂)经相应药物治疗后,血清BALP水平呈下降趋势, 4组(甲状旁腺素组)血清BALP水平呈升高趋势,4周后明显高于2组血清BAP水平,血清CTX检测, 3组、5组和6组(抗骨吸收剂)经相应药物治疗后,CTX水平呈下降趋势, 4组(PTH组) CTX水平无明显变化,抗骨疏松药物与骨质疏松性骨折早期愈合,促进炎症细胞聚集 毛细血管增生明显 较多纤维骨痂充填断端 血肿机化增快,骨量增加 新生骨小梁明显增粗,连续性好,排列较紧密有序 软骨内骨化过程加快 减缓新生骨的吸收过程 骨吸收与骨形成平衡,促进骨改建,抗骨疏松药物与骨质疏松性骨折中晚期愈合,抗骨吸收药物无明显抑制骨折愈合 促骨形成药物促进骨折愈合,抗骨疏松药对骨折愈合影响的小
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