,L/O/G/O,突发氧饱和度下降应急处理见应急情况及处理方 郑兰芳,2,发现病人SPO2突然下降,咬管 牙垫被顶出，气管导管被咬,3,气管插管移位,1,堵管,4,肺动脉高压危象,5,怎么办 ？,2,心包填塞,6,心律失常,7,呕吐误吸,10,患者SP02突然急剧下降，在第一时间确定氧饱和仪指套是否套戴正确，观察患者面色，神情，呼吸及呼吸机报警情况，双肺呼吸音情况，心率及血压有否急剧下降，报告医生，马上寻得求助，即刻判断引起SPO2急剧下降的原因。测压管脱出,8,大出血,11,内脱管,12,突然停电,9,起搏器护理要点,13,1、患者SP02突然急剧下降，及时检查探头 是否松脱，注意观察是否有红、肿、皮肤受损，并更换另一手指监测。 2、确认呼吸机与心电监护仪处于正常工作状态，排除仪器造成的数据误差。 3、观察患者面色，神情，呼吸及呼吸机报警情况，双肺呼吸音情况，心率及血压有否急剧下降，确定患者病情变化，马上报告医生，并寻得求助，判断引起SPO2急剧下降的原因。,确认数值的真实性,1、气管插管移位,1、临床表现 （1）听诊 双肺呼吸音不对称，如左侧呼吸音弱，右侧比较粗。 （2）气管插管的外露刻度值变大 （3）呼吸机监测示：气道峰压升高或潮气量减少 （4）SPO2下降 （5）血气分析示：PCO2 PO2均下降 （6）床边X光片示：气管插管插入右侧支气管 2、处理 （1）报告医生 （2）进行退管，重新固定妥当。,2、气切、气管插管脱管或自动拔管,1、临床表现 （1）无自主呼吸者或病情危重者 主要表现为急性缺氧甚至心脏骤停 口唇青紫心电监护示HR慢、BP下降、SPO2下降，呼吸机低压报警或脱开报警甚至窒息报警 （2）如病人有自主呼吸，病情稳定 可无特殊表现 2、处理 （1）报告医生 （2）病情稳定，有自主呼吸恢复且有力者 a、立即给氧 b、密切观察病情 c 、必要时备好气管插管用物 （3）病情危重者 a、取掉气管导管，立即以简易呼吸皮囊面罩加压辅助 呼吸 b、同时，备好气管插管用物 c、配合麻醉师或医生进行气管插管 d、密切观察病情,2、气切、气管插管脱管或自动拔管,（4）若为气切套管脱出者 a、半脱出者，抽尽气囊内气体，迅速经气切口插入套管，确认 正确位置后充气囊，固定。 b、 如气切套管全部滑脱，对于气管窦道已形成，重新 可由窦道再次放入，气管窦道无形成，应立即以简易呼吸气囊面罩加压辅助呼吸,同时暂用纱布压住气切口，以防漏气。 c、同时备好气管插管用物，并通知麻醉科和五官科插管或再次切开。 d、经口插管 经气切口插管 拔除经口导管 （5）记录并填写气管滑脱报告表,3、咬管 牙垫被顶出，气管导管被咬,1、临床表现 病人燥动，不能配合；呼吸机气道高压报警。 2、处理 （1）立即报告医生 （2）叫唤病人告知严重性嘱其配合将牙垫放回，如不配合时，紧捏病人两侧脸颊，病人松开牙齿时，迅速将牙垫重新置入，并固定妥当。 （3）如无法松开病人牙齿，则遵嘱给予镇静药或肌松药后，再松开病人牙齿，将牙扫垫重新置入，妥当固定。 （4）如导管被咬瘪，可将咬瘪处用血管钳扩张复位，如失败，能拔管的可拔管后予以面罩吸氧，氧合不好的则再次插管。,4、痰堵管,1、临床表现 （1）烦躁不安，大汗淋漓 （2）呼吸困难，面色发绀等缺氧表现 （3）听诊 呼吸音减低甚至消失 （4）心电监测示：心率快 SPO2下降 （5）呼吸机监测示：容量控制时气道潮气量下降或压力控制时压力升高 （6）吸痰时吸痰管无法顺畅深入，简易呼吸皮囊挤压送气时，阻力大，甚至无法送气 2、处理 （1）报告医生 （2）如痰半堵 a 立即予简易呼吸气囊以100氧气、缓慢、加压辅助呼吸至SPO2升到100 b 打水、膨肺、吸痰。,4、痰堵管,C 必要时如痰完全堵塞，立即抽尽气囊内气体，拔除气管插管，充分吸痰，简易呼吸皮囊加压给氧至SPO2升至 100，并备气管插管用物，协助医生床边插管，同时通知麻醉科医生必要时协助。处理完毕后确认插管位置，呼吸机运转情况。检查拔出导管的堵塞情况，必要时留下影像,5、肺动脉高压危象,1、临床表现 （1）心电监测示：心率、血压、血氧饱和度均急剧下降 （2）病人口唇及四肢末梢紫绀 （3）病人术前有肺动脉高压 （4）病人存在某种刺激如：吸痰、燥动、缺氧、酸中毒甚至无任何诱因 2、处理 （1）立即报告医生 （2）同时予简易呼吸皮囊接氧气纯氧加压辅助呼吸 （3）立即应用或加强镇静药物或肌松药物 （4）适当调高扩肺血管的药物如凯时等的用量 （5）如出现心跳骤停，则立即配合医生进行心肺复苏 （6）记录,6、心包填塞,1、临床表现 （1）引流量偏多，以后突然减少或引流不畅（特别是在应用止血药后），经挤压引流管无效 （2）心电监护示：心率快、血压低、脉压差小 （3）CVP升高（4）尿量少（5）末梢凉（6）精神差 （7）血气分析示血红蛋白、红细胞压积呈下降趋势 （8）床边心脏超声检查可确诊 2、处理 （1）报告医生 （2）准备开胸用物 （3）配合医生行床边二次开胸，清除血块、解除心包压塞 （4）记录,7、呕吐或反流误吸,1、临床表现 （1）患者刚进完食，枕边及口腔内含有食物或肠内营养患者出现反流。 （2）患者神志烦燥、淡漠、甚至意识丧失。 （3）患者出现急性呼吸困难的表现，甚至嘴唇紫绀、两眼上翻等 （4）心电监测示：心率、血压、血氧饱和度急剧下降，甚至心脏骤停。 2、处理 （1）立即报告医生 （2）清理呼吸道：a、对于清醒患者则将患者取头低脚高侧卧位，拍击震动背部。应用吸引器吸净口咽部的呕吐物，如呕吐物为颗粒状，应用较粗的吸痰管或直接用吸引管抽吸。,7、呕吐或反流误吸,b、若是肠内营养反流引起的误吸，则立即停止输注，迅速吸净气道口鼻内营养液，并胃肠管接负压球吸尽胃内营养液，观察患者呼吸，氧饱和正常后再进行鼻饲，气管切开患者检查气囊压力。寻找反流误吸的原因，预防处理。 （3）如出现呼吸、心跳停止，立即给心肺复苏。 （4）配合医生进行抢救 （5）记录,8、急性肺栓塞,肺栓塞的栓子多来源于下肢深静脉（85%）也可来自盆腔静脉或右心 临床表现：,症状：突发呼吸困难、剧烈胸痛、咯血、 发热、晕厥等症状。 体征：胸部干、湿啰音、胸膜摩擦音、 胸腔积液征及休克、发绀等表现。,急性肺栓塞抢救流程,突发性呼吸困难、严重胸痛、咯血、晕厥或者休克 紧急评估 A：有无气道阻塞 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 B：有无呼吸，呼吸的频率和程度 气管切开或者插管 C：有无体表可见大量出血 D：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚 心肺复苏 若无上述情况或经过处理解除危及生命的情况 诊断性评估：心电图、X光胸片、动脉血气分析；有条件进行确认性检测：D-二聚体检测、床边超声波,急性肺栓塞抢救流程,次紧急评估：评估栓塞面积 呼吸困难 休克、低血压 心电图 右心衰 晕厥/紫绀 胸骨左侧抬举样冲动 三尖瓣杂音 若大面积栓塞 绝对卧床休息，侧卧位，患侧向下避免误吸和窒息，严格限制探视 大流量吸氧，力争保持血氧饱和度95%以上 建立静脉通道 进一步监护心电，血压、脉搏和呼吸 必要时进行机械通气 一般不镇咳 若小面积栓塞 卧床休息、观察 抗凝治疗 肝素 低分子肝素 可考虑溶栓治疗,急性肺栓塞抢救流程,血流动力学支持 多巴酚丁胺 多巴胺 肾上腺素、去甲肾上腺素 镇静、镇痛 地西泮510mg或者吗啡310mg肌肉或静脉注射，必要时重复 吗啡310mg肌肉或静脉注射，必要时15分钟后重复 非甾体类解热止痛药 补液 是否有益有争议，总量不宜500ml/天 纠正右心衰 利尿剂：呋塞米 扩血管剂：硝酸甘油 / 硝普纳 / 酚妥拉明 溶栓治疗 有溶栓禁忌症 链激酶，尿激酶 介入或手术治疗 必要时进行辅助检查 胸部CT、MRI肺动脉造影,9、脂肪栓塞综合症,脂肪栓塞综合征(FES)是指骨盆或长骨骨折后24-48h骨髓组织被破坏，脂肪栓子进入血流阻塞小血管，尤其是阻塞肺内毛细血管，引起肺，脑，肾等周身性脂肪栓塞所致呼吸困难、意识障碍和瘀点的临床表现。 临床表现：早起表现为意识障碍，系动脉血氧水平降低所致。典型表现为进行性呼吸困难、发绀、体温高、心率快、血压低、意识障碍、眼结膜下、胸部、腋下有瘀点。,9、脂肪栓塞综合症,肺部出现“暴风雪”阴影等特殊征象 处理： 一旦出现呼吸急促及呼吸困难等肺部症状，应及时通过面罩或鼻导管吸氧，若呼吸不能改善，可先行气管内插管，病程长应气管切开，进行性呼吸困难，低氧血症患者应尽早择用机械补助通气。 到目前为止，尚没有一种能溶解脂肪栓子解除脂栓的药物。对有脂栓征病人所采取的种种措施，均为对症处理和支持疗法，旨在防止脂栓的进一步加重，纠正脂栓征的缺氧和酸中毒，防止和减轻重要器官的功能损害，促进受累器官的功能恢复,10、无人工气道患者出现SPO2下降,（排除上述情况！） 听诊呼吸音情况，有无呼吸音减弱或呼吸道痉挛。可遵嘱予以加大氧流量或无创机械通气，必要时遵嘱予以支气管解痉药物。必要时床边建立人工气道予以有创机械通气！,11、其他胸部疾病,其他胸部疾病（血气胸等）导致血氧饱和度下降，立即协助医生进行床边B超必要时行X-ray检查，进行胸腔置管配合。,谢谢！,L/O/G/O,