重叠综合征 OSA+COPD,天津医科大学总医院呼吸科 陈宝元,重叠综合征流行病学,重叠综合征(Overlap Syndrome),Respirology,2013;18:421431,重叠综合征流行病学,OSA与COPD是常见呼吸疾病，二者并存率很高。OSA在COPD人群的患病率与普通人群接近。 OSA患者中22%患COPD，COPD患者29%-40%患OSA。目前临床上，COPD中的OSA患者仍常被漏诊。 Lopez-Acevedo,et al.报告OSA患者中有1020%为重叠综合征。 最近的一篇综述指出，COPD与OSA共存的患者在成年人群中近1%。,Lee R, et al. Curr Opin Pulm Med 2011,17:7983 McNicholas WT. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:692700.,COPD与OSA患者中重叠综合征患病率研究,Zamarrn et al，COPD 2008;3: 671682,重叠综合征流行病学,Epidemiologic: COPD与OSA 均为常见病， OSA和打鼾的发生率在COPD人群中很高，二者重叠的存在比例比预期更常见。 吸烟、肥胖、鼻腔疾病和慢性炎症是常见共同危险因素。 Pathophysiologic: 尽管处于不同气道水平，COPD和OSA 都存在动态气流受限和阻力增高。COPD 以呼气流速受限为主, OSA 以呼吸流速受限为主（睡眠中）. 上与下气道异常存在着交互影响，包括氧化应激和气道炎症的作用。 COPD和OSA的炎症和氧化应激反应通过同样炎症通道和炎症瀑布反应，由于两种疾病同时并存产生特定的表型，既不是COPD，也不是OSA 。 Clinical: COPD患者一些症状由OSA引起，特别是COPD的合并症和死亡率。 无创通气治疗可以改善OSA同时改善COPD临床和预后。,Respirology,2013;18:421431,重叠综合征临床特点 及合并症,“重叠综合征”与任何单一疾病比较： 夜间低氧血症和日间低氧与高碳酸血症更严重。 睡眠结构破坏更为严重，睡眠质量更差，嗜睡更明显。 生活质量更差，交通事故致死致残率更高。 更易发生肺动脉高压。 导致死亡率增加。 .,Jelic S.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:269-75,重叠综合征临床特点,Owens RL, et al. Respir Care. 2010;55:1333-1344.,重叠综合征临床特点,Resta O, et al. Sleep Breath. 2002;6:11-18.,重叠综合征临床特点（PaCO2),Mermigkis C, et al. Int J Clin Pract, 2007, 61: 207211,重叠综合征临床特点（生活质量）,伴有肺动脉高压的重叠综合征患者平均FEV1为1.8 L, FEV1/FVC为64%，清醒状态PaO2为64 mm Hg. 伴有肺动脉高压的COPD患者气道阻塞更为严重，FEV11.0 L, FEV1/FVC 50%, 清醒状态PaO255 mm Hg. 重叠综合征患者倾向于伴有高碳酸血症，因炎症、夜间CO2升高及肥胖其呼吸中枢的CO2调定点被改变，同时高碳酸血症会反射性增加肌肉负荷，导致上气道和下气道阻力均增加。,OSA与重叠综合征血液动力学比较,Goldstein RS, et al.N Engl J Med. 1984; 310:425429. Yee BJ, et al. Respiration. 2006; 73:209212.,Hawrylkiewicz I, et al. Monaldi Arch Chest Dis,2004; 61:148-152.,PRA (右房平均压)，RVSP (右室收缩压)，RVEDP (右室收缩压舒张末压) ， PPA (平均肺动脉压) ，PW (平均肺动脉楔压).,OSA与重叠综合征血液动力学比较,Inflammation.2013;36:66-74.,重叠综合征合并症,重叠综合征的发病机制,COPD 、OSA与重叠综合征病理生理学特征比较,COPD：下气道狭窄或阻塞 OSA：上气道狭窄或阻塞 重叠综合征：上、下气道均狭窄或阻塞,重叠综合征夜间低氧图示,重叠综合征的低氧血症形成过程和机制,Zamarrn C, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:671-682.,清醒时，OSA患者CO2 反应是正常的，重叠综合征的CO2反应减低。 COPD伴有高碳酸性呼吸衰竭是重叠综合征发生CO2 增高的主要 原因。,Radwan L, et al. Eur Respir J,1995,8:542545,OSA与重叠综合征病理生理学比较,重叠综合征肺部过度充气与睡眠效率,肺部过度充气的重叠综合征患者会发生更严重的睡眠呼吸事件，事件独立于AHI和夜间低氧。 去除年龄、性别、BMI、FEV1、血氧饱和度降低、药物和心脏疾病等因素外， 重叠综合征患者的睡眠效率分别于AHI(P0.01)和肺过度充气(P0.03)相关。 其确切的机制尚不清楚，推断重叠综合征患者降低肺部过度通气有可能会改善睡眠质量。,Kwon JS, et al. COPD. 2009;6:441-445.,COPD与OSA存在氧化应激反应，反应产生大量ROS. 过量的ROS会损伤细胞成分和分子结构，导致血管内皮功能失调。 COPD, 氧化应激产生的过量ROS，特别在COPD急性加重时，导致机体抗氧化能力下降。 OSA, ROS产生主要与间歇低氧有关，CPAP治疗可以降低ROS水平，其它因素，如戒烟与减肥也会促进氧化应激反应。,Chen L, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:915920. Yanbaeva DG, et al. Chest 2007; 131:15571566.,OSA与重叠综合征的氧化应激反应,Am J Respir Crit Care Med，2009;180:692700.,OSA与重叠综合征病理生理学比较,重叠综合征诊断与治疗,Jelic S. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;3:269-75.,ATS/ERS指南强调，轻度COPD伴有肺动脉高压者需要做PSG监测。与单纯COPD比较，伴有肺动脉高压的OSA患者常伴有COPD，即使是轻度的。夜间氧疗的COPD患者出现晨起头痛者需要做PSG监测。 GOLDI或II期COPD患者，如果有OSA临床症状需要进行PSG监测，即使OSA的症状很轻，也需要监测，因为合并OSA对健康和疾病的影响具有重要临床意义。,Kohler M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:984988. Celli BR,et al. Eur Respir J. 2004; 23:932946.,重叠综合征的诊断,重叠综合征的治疗原则,以OSA为主（中重度），COPD很轻（轻度）患者： 以治疗OSA为主，治疗主要满足解除OSA的需要。以无创通气治疗为主。 按照GOLD方案治疗COPD和监测、预防COPD急性加重和下气道阻塞进展。 对COPD治疗以戒烟、支气管扩张剂为主。 以COPD为主（中重度），OSA很轻（轻度）患者： 以治疗COPD为主，满足治疗中重度COPD的要求。达到减少COPD急性加重提高生活质量，延缓COPD进展的目的。 分别按照GOLD方案治疗COPD，以吸入激素与支气管扩张剂联合治疗为基础。需要者(夜间低氧、呼吸衰竭）进行无创通气或加氧治疗。 同时存在中重度COPD和OSA患者： 该部分患者病情重、死亡率高是治疗的重点。 需要强化对两种疾病的联合治疗，保证患者必要的通气量和对氧的需求。预防、减少和治疗合并症。,重叠综合征的治疗,减肥： 对OSA是适用和有效的，但是不适于中重度重叠综合征或COPD，因为COPD的减肥会加重病情和增加死亡率。而伴有轻度COPD的重叠综合征可能从减肥和运动中受益。 氧疗： 对低氧的COPD有益，特别是每天18小时的长期氧疗有助于改善病情和症状，降低死亡率。 缺少OSA单纯氧疗改善病情的资料，患者低氧的改善对睡眠结构、日间嗜睡没有必然影响。 研究显示：4L/分氧治疗20位重叠综合征患者，夜间低氧有所改善，阻塞事件的间期由25.7秒延长到31.4秒，PaCO2 由52.8mmHg增加到62.3mmHg,伴pH下降。因此单纯氧疗不能用于重叠综合征。,Norman D, et al. Hypertension. 2006; 47:840845. Alford NJ, et al. Chest.1986; 89:3038.,NAC 1200mg/d group Rate of AECOPD 减低 22% GOLD Mod group 减低 39%,PANTHEON STUDY,Results. 治疗组 慢波睡眠时间%延长 (27.92.7 vs 42.34.2; p0.01) 睡眠效率改善 (90.81.3 vs 94.41.5; p0.05). AHI减低 (61.28.5 vs 43.18.6; p0.05), 暂停相关觉醒 (22.27.6 vs 11.64.7; p0.05), 最长呼吸暂停时间(S) (54.97.1 vs 37.85.6; p0.01), 每小时低氧事件 (51.87.7 vs 377.8; p0.01) 、 Epworth 评分(16.60.8 vs 9.20.9; p0.001) 显著减低. 这些变化对照组未能见到. N-乙酰半胱氨酸显著减低血脂质过氧化物，增加抗氧化指标(谷胱甘肽).,Indian J Chest Dis Allied Sci 2011;53:153-162,重叠综合征的治疗,重叠综合征可接受无创通气的治疗，当无创通气不能完全纠正低氧时，需要增加氧疗。 治疗减轻呼吸肌负荷、改善低通气，降低耗氧量和CO2水平，同时还可以防止睡眠中上气道阻力增高。 研究证实，1-3周无创通气治疗可增强最大吸气力和12分钟步行距离，改善日间血O2和CO2，减少住院次数。研究显示无创通气治疗改善FEV1, PaO2, PaCO2和肺动脉压力。 无创通气治疗5年生存率为71%，长期氧疗为26%，降低了因OSA增加的死亡率。 无创通气（BiPAP）是重度重叠综合征理想治疗手段，治疗降低死亡率同时改善生活质量。平均治疗压力28cmH2O,与5cmH2O，呼吸频率21次/分，且部分患者需要住院治疗。,Sampol G, et al. Eur Respir J. 1996; 9(1):111116. Mezzanotte WS, et al. Chest. 1994; 106(4):11001108. Windisch W, et al. Int J Med Sci. 2009; 6:7276. Marin JM, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 182:325331.,无创通气治疗：,Inflammation.2013;36:66-74.,重叠综合征并非少见，其严重的低氧和高二氧化碳会导致心血管等多系统合并症，显著增加死亡率。 及早的辨认重叠综合征，并给予药物和CPAP治疗对降低合并症和死亡率是必要的。 尽管重叠综合征常见，其大规模流行病学调查，病理生理学机制和临床合并症发生与防治的研究，特别是长期随访的研究还很少。 重叠综合征机体损害的炎症、氧化应激反应和中性白细胞功能失调机制需要进一步实验证实，针对性进行干预。,Lee R,et al.Curr Opin Pulm Med. 2011;1