第三十五章 女性生殖内分泌疾病,南方医院妇产科 全 松,定义,月经失调(Menstrual Disorders)是丘脑下部-垂体-卵巢轴功能障碍引起的一种临床表现。,临床特征 月经周期和经量的改变,高雌二醇（+),(-),雌二醇pg/ml,孕酮ng/ml,女性生理周期变化,女性内生殖器官的周期性变化,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,FSH-促性腺激素-LH,孕激素,雌激素,中枢皮层,生殖内分泌轴,？,FSH-RH (-),LH-RH (-),LH-RH (+),正常女性的内源雌激素,卵 巢,雌二醇 E2,雌酮 E1,雄烯二酮4A,雌三醇 E3,50%,95%,50%,雌激素活性,雌二醇（E 2） 100% 雌 酮（E 1） 30% 雌三醇（E 3） 10%,正常女性的内源雌激素,雌激素的靶器官,神经系统 生殖泌尿系统： 子宫、阴道、 尿道、盆底 乳腺组织 内脏：肝，肾，肺 心血管 皮肤 骨骼,阴道,子宫,胎盘,肝,卵巢,心血管,黄体,肾,皮肤,乳腺,大脑,下丘脑,垂体,肺,骨骼,第三节 功能失调性子宫出血,Dysfunctional Uterine Bleeding 定义: 功能失调性子宫出血（Dysfunctional Uterine Bleeding ，DUB）简称功血，是由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血，而全身及内外生殖器官无器质性病变存在。,临床类型及其特点,无排卵型功血 85%,多见于青春期、围绝经期 有排卵型功血 13%，多见于育龄期 发 围绝经期 50% 生 育龄期 30% 率 青春期 20%,（一）无排卵性功血 Anovulatory functional bleeding,好发于青春期及更年期 青春期下丘脑和垂体功能不成熟 围绝经期卵巢功能减退，对促性腺激素反应低下 子宫内膜受雌激素作用增生、不规则脱落而引起出血 雌激素撤退性出血(Withdrawal bleeding) 雌激素突破性出血(Breakthrough bleeding),子宫内膜的病理变化,子宫内膜增生过长(hyperplasia of endometrium) 1.单纯性子宫内膜增生过长（Simple hyperplasia） 2.复杂性子宫内膜增生过长（Complex hyperplasia） 3.不典型子宫内膜增生过长（Atypical hyperplasia） 增生期子宫内膜(proliferative phase of endometrium) 萎缩期子宫内膜(atrophic endometrium),临床表现,子宫不规则出血的特点 周期紊乱 经期长短不一 出血量时多时少或大出血,子宫不规则出血引起的症状 贫血（失血性） 休克（失血性）,异常子宫出血的类型,月经过多(menorrhagia) 周期规则,经量80ml或经期7 days。 经量过多(hypermenorrhea) 周期规则，经期正常，但经量80ml。 月经频发(polymenorrhea) Regular cycle less than 21days。 子宫不规则出血(metrorrhagia) 周期不规则，经期长，经量不多。 子宫不规则过多出血(menometrorrahagia) 周期不规则，经量过多。,诊 断,病史 体格检查 排卵监测 其它辅助检查,病 史,月经史 起病的年龄 精神和情绪的改变 环境的改变 营养情况 工作习惯和强度的改变 用药情况及疗效情况 有无肝病或血液病等,体 检,全身情况：精神、营养情况或有无贫 血等； 乳房：发育及包块； 妇科检查：生殖器官的肿瘤、炎症、 损伤等。,排卵监测,诊断性刮宫 基础体温测量 B超检查 激素测定 宫颈黏液检查 阴道脱落细胞检查,成人24小时体温变化,B超监测排卵,激素测定,黄体期测定P值可判定有无排卵； 排卵前可测到E2，LH峰； 测定PRL和甲状腺功能可排除其它内分泌疾病。,其它辅助检查,腹腔镜检查 宫腔镜检查 CT检查 宫腔碘油造影 孕激素抑制试验（甲孕酮150mg肌注，每周一次，连续2次。）,鉴别诊断,全身性疾病 妊娠性疾病 生殖道感染 生殖道肿瘤 性激素使用不当,治疗原则,青春期功血的治疗原则 止血 调整月经周期 促排卵 对症治疗：纠正贫血和抗感染 围绝经期功血的治疗原则 止血 调整月经周期 减少经量,止 血,大剂量性激素止血 止血药 诊断性刮宫 子宫内膜去除术 子宫切除术,大剂量性激素止血,1.雌激素 2.孕激素 3.雌、孕激素 4.雌、孕、雄激素,雌激素,己烯雌酚2-4mg或苯甲酸雌二醇2mg，6-8小时一次，3天内止血后，每3天递减1/3量至维持量1mg/天，持续20天后停药。,孕激素,炔诺酮（妇康片）5mg，8小时一次，血止后，每3天递减1/3量至维持量2.5mg/天，持续20天后停药。,雌、孕激素,己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg+苯甲酸雌二醇2mg+黄体酮20mg肌注，约3天内止血，于10天内再肌注己酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg 一次。,苯甲酸雌二醇1.25mg+黄体酮12.5mg +丙酸睾丸酮25mg肌注， 1次/日。,雌、孕、雄激素,子宫内膜去除术,子宫内膜电切术 微波子宫内膜消除术 激光子宫内膜去除术 热球囊子宫内膜消除术 射频子宫内膜去除术,调整月经周期,雌孕激素序惯疗法 雌孕激素序合并疗法 孕激素疗法,雌孕激素序惯疗法,已烯雌酚1mg/日，连用20-22天，后10天加用安宫黄体酮8-10mg/日。适用于青春期或生育年龄卵巢功能低下、子宫偏小者。,雌孕激素序合并疗法,复方炔诺酮片（1号避孕药）或复方甲地孕酮片（2号避孕药）1片/日，连用22天。适用于生育年龄，雌激素水平偏高者。,孕激素疗法,氯地孕酮10-12 mg/日，连用20-22天。适用于腺瘤型子宫内膜增生过长者。,促 排 卵,克罗米芬 克罗米芬+HCG 来曲唑（letrozole） HCG HMG+HCG FSH+HCG GnRH+ HMG/FSH+HCG,克罗米芬,机制：在下丘脑和垂体，与E2竞 争受体，但不发挥E2生物学作用。 方法：50-150mg/日，月经第5天 开始，连用5日.,克罗米芬+HCG,克罗米芬用法同上，优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG 5000-10000单位。,来曲唑（letrozole）,特异的、可逆的、非甾体类芳香化酶抑制剂 机制：抑制雄烯二酮(A)和睾酮(T)向雌酮(E1)和雌二醇(E2)转换，促进卵泡发育 方案：月经周期第3-7天，2.5mg-5mg/日或月经周期第3天单次20mg。 促排卵的进展！,HCG,优势卵泡直径达18-20mm时， 肌注HCG5000-10000单位。,HMG+HCG,肌注HMG75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,FSH+HCG,肌注FSH75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，肌注HCG5000-10000单位。,GnRH+ HMGFSH+HCG,月经前天肌注GnRH-a1.875mg, 10-15天（垂体降调节后）后肌注FSH或HMG75-225单位/日，当优势卵泡直径达18-20mm时，再肌注HCG5000-10000单位。,（二）有排卵型功血 Ovulatory menstrual dysfunction,好发于生育年龄妇女，较无排卵型功血少见。 有卵泡成熟及排卵，但黄体功能异常,有排卵型功血的类型,、黄体功能不全 (luteal phase defect,LPD) 、子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium),1、黄体功能不全 (luteal phase defect,LPD),发病机理 FSH,LH水平低下或缺乏 LH/FSH比率异常 卵巢发育不良,病理,子宫内膜腺体分泌不足 腺体与间质不同步,临床表现,月经频发 不孕 早期先兆流产,诊 断,病史及临床表现 基础体温 监测排卵 诊刮+病理检查,治 疗,促进卵泡发育 小剂量雌激素，CC, HMG+HCG or FSH+HMG+HCG 促进月经中期LH峰形成 卵泡成熟时注射HCG500010000U 黄体功能刺激疗法 BBT上升后开始注射HCG 10002000U，共5次 黄体功能替代疗法 黄体酮10mg/日，1014天 黄体功能不足合并高催乳素症 溴隐停2.55mg/天,2、子宫内膜不规则脱落 (irregular shedding of endometrium),发病机理 下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱 持续性孕激素影响,病 理,间质致密，腺体皱缩 经期子宫内膜分泌期与增殖期共存,临床表现,月经周期规则 月经期延长 出血量多,诊 断,病史及临床表现 基础体温 监测排卵 诊刮+病理检查,治 疗,孕激素 HCG,第四节多囊卵巢综合征,Polycystic ovarian syndrome 多囊卵巢综合征 ( Polycystic ovarian syndrome, PCOS)是一种发病多因性、临床表现呈多态性的内分泌综合征。 特征：月经稀发或闭经 不孕 卵巢多囊改变,Stein and Leventhal (1935) 将典型的卵巢多囊样形态与以下表现联系在一起.,月经异常 无排卵性 不孕 男性化,病 理,卵巢的变化 卵巢增大、白膜增厚、多囊改变、无排卵迹象 子宫内膜的变化 无排卵子宫内膜、子宫内膜呈增生期或增生过长,PCOS的形态学特征,临床表现,月经失调 不孕 多毛、痤疮 肥胖 黑棘皮症 卵巢增大,内分泌特征,雄激素过多 雌酮过多 促性腺激素比率失常 LH升高 FSH 低 LH/FSH1.5 胰岛素过多,诊 断,病史及临床表现 BBT B超 诊断性刮宫 激素测定 腹腔镜检查 盆腔造影,PCO改变超声分型,型：散在型，被膜薄,PCO改变超声分型,型：周边型 a、对排卵药物反应差 ， b、GRH试验（） c、甾体激素异常可能性大,诊断标准,主要诊断标准 持续无排卵 高雄激素 高雄激素的临床特征 排除其它病因 次要诊断标准 胰岛素抵抗 LH/FSH23 与高雄激素相关的间隙性无排卵 多毛症,鉴别诊断,卵泡膜细胞增殖症 卵巢男性化肿瘤 肾上腺皮质增生或肿瘤,治 疗,一般治疗 锻炼 饮食控制 服用降代谢的减肥药,药物治疗,降低LH水平 口服避孕药、醋酸甲羟孕酮、GnRH-a 降低雄激素水平 糖皮质类固醇、酮康唑、螺内酯、醋酸环丙孕酮 改善PCOS的胰岛素抵抗 甲福明-双胍类降糖药 诱发排卵 HMG+HCG、克罗米酚、LHRH,手术治疗,开腹卵巢楔形切除术 腹腔镜手术,LOD手术技术要求,单极电凝 40W电凝 每侧卵巢打孔7个 每个孔接触2秒 孔深2-4mm 电凝避开卵巢门 （避免卵巢早衰）,OHSS的防治,预防 （）停止注射HCG （）胚胎冷冻，取消移植 （）给HCG前穿刺小卵泡,OHSS的病理生理,大量体液进入第三体腔（腹水、胸水） 有效血循环减少重要脏器如肾功能受损 血液浓缩： 血栓形成 肠系膜动脉栓塞 下肢动脉栓塞 脑栓塞,OHSS的治疗,A、胶体物质 白蛋白 10g/日 乳酸林格氏液 B、多巴胺 35g/kg/min 低分子右旋糖酐 维持重要脏器有效血供，预防肾衰 C、卵巢穿刺减少可能参与OHSS形成的某些因子！,OHSS的外科治疗,（1）卵巢楔状切除术 （2）腹腔镜卵巢打孔术,你只闻到我的香水，却没看到我的汗水。 你否定我的现在，我决定我的未来！ 你嘲笑我一无所有，不配去爱，我可怜你总是等待