外院检查申请单姓名性别年龄住院号入院诊断：需做检查项目：此项检查是否为自费项目：是 否检查理由：患者确认签字：患者家属确认签字：200 年 月 日申请医师签字：科主任签字：200 年 月 日医务部主任审批签字：200 年 月 日