小儿腹股沟疝,中国医科大学附属第四医院结直肠、疝及腹壁外科病房,小儿腹股沟疝的流行病学,1.小儿腹股沟疝的发病率约为5%，早产儿（小于36周）发病率较高，约为15-25%。通常男孩比女孩高发，发病率约310:1，,2.60%腹股沟疝发生于右侧，25%发生于左侧，15%发生于双侧,3.双侧腹股沟疝在早产儿及低体重儿（1500g）发生率较高，分别为44%及55%,绝大多数小儿腹股沟疝由于鞘状突未闭引起,小儿腹股沟疝的病因学,在胚胎时期，腹股沟处腹膜鞘状突可帮助睾丸降入阴囊或子宫圆韧带的固定，若小儿出生后此鞘状突关闭不完全，导致腹腔内的小肠，网膜，卵巢，输卵管等进入鞘状突，形成小儿腹股沟疝,男：鞘状突随睾丸下降，包绕形成睾丸鞘膜 女：子宫圆韧带下降至大阴唇，女性鞘状突称 Nuck管,由泌尿生殖脊发源 在胚胎2个月，脐动脉牵拉腹壁形成腹膜皱襞，发展为腹膜鞘状突,睾丸完全降入阴囊，鞘状突的鞘膜融合，关闭了从腹腔进入腹股沟管的入口,胚胎5-6周 至2个月,胚胎28周,胚胎最后 几周,鞘状突的形成理论,鞘状突正常闭锁,鞘状突未闭临床表现,腹股沟疝,睾丸鞘膜积液,交通性鞘膜积液,精索鞘膜积液,小儿腹股沟疝的临床表现,小儿腹股沟疝几乎均为斜疝 男患表现为腹股沟区包块，或阴囊内明显隆起，女患常在耻骨联合侧上方。 常在哭闹时突出，可自行还纳或轻揉后消失。做valsava动作时可使疝突出。,触诊：触诊精索索带时，可有两个光滑表面摩擦的感觉，是疝囊内两层腹膜相互滑动产生，即：“丝绸现象” 超声检查：首选 腹腔镜探查：即可诊断，又可治疗,小儿腹股沟疝的诊断,小儿腹股沟疝的鉴别诊断,鞘膜积液 二者病因相似，鉴别非常困难，主要方法：透光试验 精索鞘膜积液（Nuck管囊肿） 隐睾 淋巴结,小儿腹股沟疝的治疗,非手术治疗 一般主张1岁以内患儿，可暂不手术治疗，选择棉线束带或绷带压迫内环，部分患儿有自愈可能。但研究发现小儿长期佩带疝带可能压迫导致局部组织薄弱，增加日后修补困难。 手术治疗 1岁以上患儿腹股沟疝无自愈可能，需手术治疗，最小年龄不低于6个月为宜。 嵌顿疝：病情允许建议还纳后择期手术，若还纳失败则急诊手术。,Lobe 腹腔镜的应用,小儿腹股沟疝修补术历史演变,Pare首次提出小儿疝修补,Ferguson 疝囊高位结扎,Duckett 讨论对侧疝修补,传统疝囊高位结扎术,由于小儿腹股沟疝几乎均为斜疝，腹股沟管及相关肌肉将随着患儿继续生长发育，因此仅需疝囊高位结扎即可。 如果在女孩表现为难复性疝，则20%的可能为滑疝，应避免损伤输卵管。因女性腹股沟管内无重要结构通过，将卵巢及输卵管还纳入腹腔、分开圆韧带后可将内环口缝扎关闭。,腹腔镜下疝囊高位结扎术,小儿斜疝只要作疝囊高位结扎即可达到根治目的，无需其他修补，腹腔镜手术也是遵循这一基本原则。 手术原理：在腹腔镜下找到疝环，通过钩针将缝线经皮穿入腹腔内，结扎疝环，再穿出腹腔至皮下，打结。,腹腔镜手术的优势,腹腔镜最早用于儿童腹股沟疝是为了探查双侧是否存在睾丸鞘突未闭，并用于确诊腹股沟疝。 创伤、瘢痕小 手术时间开放手术相近，降低输精管与血管的损伤风险 可发现发生率较低的直疝及股疝，并修补,腹腔镜下探查疝囊,腹腔镜下疝囊高位结扎术,腹腔镜下疝囊形态,结扎后的疝囊形态,腹腔镜下疝囊高位结扎术,特殊类型小儿腹股沟疝_嵌顿疝,嵌顿既是一些腹股沟的首要表现，也是一些择期疝手术儿童的进展表现。 嵌顿的发生率约为9-31%，大多发生于1岁以下的患儿，6月以内的新生儿多见，尤其是3个月以内的新生儿，约为31%，6个月以后新生儿降低至24%,小儿腹股沟嵌顿疝临床表现,初次发作就以嵌顿疝就诊的情况并不少见 表现为腹股沟肿物压痛，透光试验少呈阳性。局部皮肤、睾丸缺血导致肿胀及触痛。 小肠梗阻表现胆汁性呕吐及便血，腹部立位片显示小肠梗阻征象，阴囊内可见肠袢气体。,小儿腹股沟嵌顿疝的治疗,儿童嵌顿疝通常可以安全还纳，婴儿疝还纳成功率超过70%，且急诊手术并发症风险高于择期手术20倍，急诊手术死亡率约3%。 因此未发生狡窄的嵌顿疝可不急诊手术，建议还纳后择期手术。 还纳的3个基本要求：安定的环境，充足的复苏条件和镇痛 手法还纳失败是立即手术的指证 麻醉诱导后疝囊若不能自然还纳，则不提倡进一步手法还纳，通外环口切开腹外斜肌腱膜探查肠管情况，决定是否行肠管切除。 若在探查前肠管已还纳腹腔，则通过腹腔液体性质观察，若为血性液则更有意义。,关于对侧腹股沟探查,新生儿及幼儿在出生2个月后约有60%的鞘状突未闭合，到2岁时仍有40%，患单侧腹股沟疝的女婴对侧鞘状突未闭合的情况比男婴更常见。 29%的患儿最终会发生对侧疝，约47%的1岁以内患儿在行单侧疝修补术后需行对侧修补，而1岁以后手术的患儿仅有11%需对侧修补。 若首次为左侧，则右侧疝发生率41% 若首次为右侧，则左侧疝发生率14% 因此建议年龄小于2-3岁的婴幼儿，女婴及左侧疝患者常规行双侧腹股沟探查手术,小儿腹股沟疝术后常见并发症,切口感染 除不足月幼儿或不足月伴有巨大疝可考虑选用抗生素外，均不使用抗生素 出血 阴囊水肿 持续性或反映性鞘膜积液 性腺缺血 损伤输精管（输卵管） 医源性隐睾 疝复发,Thank you！,