糖尿病,上海交通大学医学院附属瑞金医院 内分泌科 赵红燕,血糖的主要来源及去路,血液中的糖主要是葡萄糖，称为血糖(blood sugar)。正常人空腹时血糖浓度为3.9 6.1 mmolL。 血糖水平反映体内糖的代谢状况，测定血糖含量是判断糖代谢正常与否的重要指标。,血糖的主要来源,血糖,食物中糖 消化吸收,储存的 肝糖原分解,非糖物质 （甘油、 乳酸、 氨基酸） 糖异生,血糖的主要去路,血糖,氧化分解 供能,肝脏、肌肉 等组织进行 糖原合成,转变为 非糖物质,转变为 其他糖及 其衍生物,血糖过高 由尿排出,血糖浓度的调节,肝脏是调节血糖浓度的最主要器官。 血糖浓度升高时，肝细胞通过合成糖原以降低血糖； 血糖偏低时，肝脏通过糖原分解及糖异生以补充血糖。 肌肉等外周组织摄取和利用葡萄糖的速度对血糖浓度也产生影响。,激素对血糖及糖原合成、分解代谢的影响,降低血糖的激素 升高血糖的激素 激素 对糖代谢的影响 激素 对糖代谢的影响 1.促进肌肉、脂肪组织 肾上 1.促进肝糖分解为血糖 胰 细胞对葡萄糖的通透性，腺素 2.促进肌糖原酵解 使血糖容易进入细胞 3.促进糖异生 岛 （肝、脑例外） 胰升 1.促进肝糖分解为血糖 2.促进肝葡萄糖激酶活 糖素 2.促进糖异生 素 性，使血糖容易进入肝 糖皮 1.促进肝外组织蛋白质 细胞内合成肝糖原 质激 分解，生成氨基酸 3.促进糖氧化 素 2.促进肝脏糖异生 4.促进糖变脂肪 5.抑制糖异生 生长 早期：胰岛素样作用 激素 晚期：抗胰岛素作用,糖尿病在全球的发病率情况,资料来源：综合,中国糖尿病和IGT流行病学,作者 年 年龄 样本 糖尿病 IGT 潘孝仁(大庆) 1981 30-64 90187 0.87 0.62 潘长玉(首钢) 1994 30-64 29859 3.63 4.19 潘孝仁(全国) 1995 25-64 224251 2.51 3.30 向红丁(全国) 1996 30-64 38216 2.45 3.64 贾伟平(上海) 2000 15-90 2978 9.70 10.50,中国糖尿病和IGT流行病学,80年代初中国糖尿病患病率不足1%，IGT仅为0.65%; 1996年糖尿病患病率增加至2.45%,IGT猛增至3.64%.15年间糖尿病增加3倍,IGT增加近6倍; 1998-2000年上海华阳社区的人群调查显示:IGT的患病率突破10%,表明糖尿病潜在人群的快速增长,糖尿病患病率还将增高.,糖尿病 中国占全球的比例,全球,中国,中国是糖尿病人数最多的国家， 占全球总数 1/6,糖尿病名字的由来,肾 脏,尿液内有糖 故名糖尿病,血糖增高-超过肾小管对糖回吸收能力-出现尿糖。,糖尿病的定义,糖尿病(diabetes mellitus)是一组以慢性血葡萄糖(血糖)水平增高为特征的代谢疾病群。高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷而引起。,糖尿病 分型,1型糖尿病,妊娠期糖尿病,2型糖尿病,其它类型,糖尿病,胰岛素依赖型和 非依赖性改为 1 和 2型的原因是 避免误解,选择阿拉伯数字 的原因,与妊娠伴糖尿病 的区别,糖尿病三多一少症状,葡萄糖分子在尿液中具有渗透活性 -尿渗透压增高-肾小管对水分 的重吸收障碍-尿量增加- 出现多尿。,多尿-脱水和血液浓缩-兴奋渴 感中枢-引起多饮 -代偿机体容量不足,糖尿病三多一少症状,由于大量的糖从尿中丢失，机体热量不足，为补偿这种丢失，食物的摄入量必然增加，患者表现为-多食善饥,蛋白质合成障碍和分解加强-机体呈现氮负平衡-患者体型消瘦，体重减轻,糖尿病的诊断 ADA和WHO已达共识,血糖值重复测定大于以上指标,空腹血糖大于7mmol/L (126mg/dl),任何时间血糖大于 11.1mmol/L(200mg/dl),OGTT或餐后血糖大于 11.1mmol/L(200mg/dl)；,有明显糖尿病症状症状,糖尿病,四项指标满足2项即可作出诊断,糖尿病-胰岛素绝对或相对不足,T1DM有两种亚型： 1、免疫介导1型糖尿病：IAA，ICA，GAD LADA（成人隐匿自身免疫糖尿病） 2、特发性1型糖尿病：各种抗体检查始终阴性,哪些人容易患2型糖尿病？,缺乏运动,年龄：中老年,遗传,肥胖者,生产过重婴儿 （4公斤或以上） 的母亲,2 型糖尿病致病因素,遗传因素,多基因病，已经有学者证实2-DM与某些基因有关； 家族聚集性： 单卵双生，同发的几率达标91% 父母中无，1人，2人 有2型糖尿病 子女发病的可能性分别为14%，25%，45%,种族差异性,美国，Pima Indian 成人 30%,低出生体重 环境因素,环境因素的作用日显重要,不良的生活方式对发展中国家影响巨大； 可口可乐化：高热量，低消耗，能量堆积,瑙鲁：成年人50%发病率,节约基因学说： 为何较工业化国家更高？,糖尿病的综合治疗,饮 食,药物,运动,糖尿病教育,糖尿病监测,血糖控制范围,糖尿病的胰岛素治疗,什么是胰岛素？,人体胰腺B细胞分泌的 体内唯一能降低血糖的物质。 帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围,药用胰岛素的研究进展,从无定形胰岛素发展到单组分胰岛素，纯度不断提高，而免疫原性不断下降 从动物胰脏提取发展到生物合成人胰岛素 由单纯短效制剂发展到短、中、长效及双时相制剂系列 生物合成人胰岛素类似物成功 给药方法的改进，如胰岛素笔,胰岛素特充装置及胰岛素泵。,胰岛素是如何分类的？,按作用时间长短可分为：超短效、短效、中效、长效以及预混胰岛素,胰岛素研发进步的趋势,按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛素和人胰岛素类似物,胰岛素按作用时间分类,超短效 速效胰岛素类似物： 短效胰岛素 可溶性胰岛素: 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素， NPH 长效胰岛素 鱼精蛋白锌悬浊液: PZI 长效胰岛素类似物 :,人胰岛素的特点,与人体自身分泌的胰岛素结构完全一致 以酵母细胞为宿主基因合成 免疫原性最低 副反应最低 使用剂量少：由动物胰岛素转换为诺和灵 人胰岛素，平均剂量减少1530 安全，不具有动物传媒感染的危险性,为什么要补充胰岛素？,胰岛素就像一把钥匙，开启葡萄糖进入细胞的大门 糖尿病均存在胰岛素不足 ，没有钥匙则葡萄糖无法利用，因此需要补充胰岛素,1型糖尿病，必须持续接受外源性胰岛素 2型糖尿病，口服药无效或过敏者,急性并发症如酮症酸中毒、高渗性昏迷等 合并严重感染：外伤、手术、心肌梗死、脑血管意外等,哪些糖尿病病人需要使用胰岛素？,哪些糖尿病病人需要使用胰岛素？,合并慢性严重并发症：如糖尿病肾病、足坏疽或糖尿病视网膜病变 肝、肾功能不全 明显消瘦伴营养不良 妊娠及哺乳期,胰岛素使用适应证,各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等） 除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素,治疗目的,缓解高血糖引起的症状 防治严重代谢紊乱 预防大血管和微血管并发症 改善生活质量，延长寿命,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础 从小剂量开始 剂量个体化 监测血糖，防治低血糖反应,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,75 50 25 0,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,32:00,Breakfast,Lunch,Dinner,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,Plasma Insulin (U/mL),胰岛素治疗的不良反应,低血糖反应 水肿（4-6周） 眼屈光不正 2型肥胖病人体重增加 皮下脂肪萎缩或肥大 过敏 胰岛素耐药 黎明现象，Somogyi效应,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快 上臂 大腿 臀部- 吸收最慢 * 注意经常更换注射部位,注射部位的反应,动物胰岛素注射后的反应,误区- 胰岛素一定要等到口服药无效才使用,糖尿病治疗主要是控制血糖达标，最大程度地减少并发症。 胰岛素为直接降糖物质，早期使用， 可早期控制血糖达标。 任何口服降糖药物均为间接地控制血糖， 如果不能控制血糖达标应尽快换用胰岛素，否则并发症将严重损害您的健康。 胰岛素其他有益作用：扩张血管、改善循环、抗炎症反应,糖尿病降糖药物治疗,糖尿病药物治疗指征 糖尿病确诊无误 2型糖尿病，已进行2周以上的严格饮食与生活控制，血糖仍不能达理想范围,口服降血糖药分类,磺脲类 非磺脲类促胰岛素分泌剂 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,促泌剂,胰岛细胞,分泌,胰岛素,促进,肾脏或肝脏功能不全 年纪较大,低血糖,禁用,促泌剂不良反应：低血糖,营养不良 身体状态有改变患者 肾上腺功能不全 垂体机能减退患者 不按时用餐,血糖下降,慎用促泌剂,磺脲类药物,适应症： 2型糖尿病，病人体内有胰岛素分泌 禁忌症： 磺脲类药物过敏 严重肝肾功能不全 1型糖尿病 妊娠糖尿病 糖尿病并发或合并急症 副反应： 低血糖 皮疹 胃肠道不适 偶有轻度肝损,磺脲类药物,药物名称 半衰期(h) 作用时间(h) 每天用量(mg) 甲磺丁脲 7 610 1,000 2,000 氯磺丙脲 35 2472 100500 格列苯脲 10 16+ 2.515 格列吡嗪 6 1214 2.540 格列齐特 1012 612 80240 格列喹酮 1.52 57 15120,糖尿病降糖药物治疗,临床使用的主要药物,格列本脲(Glibenclamide,优降糖),为第二代磺脲中第一个品种； 吸收较慢，半衰期较长，属长效SU； 降血糖作用明显，尤其降空腹血糖效果较佳； 从小剂量开始，每日一次，按需缓慢调整； 每日以15mg为限，分早晚二次服； 对年老、体弱者应减量，以免发生严重低血糖； 可有胃肠道反应；,格列齐特(Gliclazide,达美康),为中效磺脲类药物； 一般早晚餐前各服一次； 在SU中，降低血小板聚集作用较明显；,格列吡嗪(美吡哒、优达灵),吸收迅速、完全； 为SU中速效、短效制剂； 可促进餐后胰岛素的快速释放； 常用量每日520mg，分早晚餐前二次服用。,格列吡嗪控释片(瑞易宁),控释制剂：日服一次，可使全天血药浓度维持在一个较稳 定的水平； 不必餐前半小时服药，每天早餐时服一次即可； 对空腹血糖的控制较速释格列吡嗪为优。,短效磺脲类 口服后23小时出现血药峰值； 主要在肝脏代谢, 约95%由胆汁排出；少量(约5)由肾脏排泄；对肾功能较差者可应用； 常用量每日3090mg，分23次服用。,格列喹酮(糖适平),第三代磺脲类（格列美脲）,与优降糖相比，降糖作用快而持久。 血浆半衰期9小时，每日用药一次即可。 临床用于2型糖尿病，每日1mg4mg； FBG、PBG、HbA1c皆明显改善。 仅有轻度低血糖反应。,非磺酰脲类促胰岛素分泌剂,化学结构：非磺酰脲类，为苯甲酸衍生物 促进细胞分泌胰岛素的作用机理基本同磺脲类 此药特点为能快速使胰岛素释放，有利于控制餐后高血糖便于病人就餐时服用 单独应用时，低血糖发生较