糖尿病诊疗原则,肖玲 复旦大学内分泌糖尿病研究所 复旦大学附属金山医院内分泌科,联合国 61/225决议 主要内容,联合国将接受每年的11月14日确定为“世界糖尿病日”， 2007年11月14日为第一个； 决议针对所有类型的糖尿病； 糖尿病是一种有着各种严重并发症，慢性、消耗性疾病， 治疗费用昂贵；,联合起来战胜糖尿病,遗传 、免疫 环境,糖、蛋白质、脂肪、 水、电解质代谢紊乱,胰岛素分泌缺陷 生物作用障碍,临床综合征,临床特点,持续血糖升高,急性代谢紊乱,慢性并发症,定 义,概 述,糖尿病,新终末期肾病的首位原因 (40%),心血管死亡增加24倍,正值就业年龄成人新出现失明的首位病因 (30%),非创伤性下肢低位截肢的首位原因,患病情况 全球第三大非传染性疾病 全球：约1.35亿（WHO1997） 我国：约9千万（居世界第1）,流 行 病 学,概 述,多 食,多 尿,皮肤干燥,饥 饿,视力下降,疲 倦,临 床 表 现,起病急，易发生酮症 多数在35岁前发病 “三多一少”症状典型明显 体重正常或降低 对胰岛素敏感，脆性， 需要外源性胰岛素治疗,1型糖尿病特点,临 床 表 现,多在40岁以后发病 肥胖者易患 常有糖尿病家族史 可口服降糖药治疗 胰岛分泌功能进行性衰竭 最终将使用胰岛素治疗,2型糖尿病特点,临 床 表 现,1型及2型糖尿病鉴别要点,临 床 表 现,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良饮食生活习惯,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,肥 胖,年龄因素,2型糖尿病易患人群,临 床 表 现,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,肥 胖,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,年龄因素,肥 胖,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,曾经分娩巨大儿妇女,年龄因素,肥 胖,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,年龄因素,肥 胖,有糖尿病家族史,疾病和生活压力,不良饮食生活习惯,缺乏体力活动,曾经分娩巨大儿妇女,年龄因素,肥 胖,疾病和生活压力,FG 2G 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量减低（IGT） 5.6 7. 8 11.1 空腹血糖受损（IFG） 5.6 6 . 9 7. 8,血糖单位为：m/L,血 糖 诊 断 标 准,诊 断,Every seconds,another countdown begins！,20,But this countdown is nothing to celebrate, because this one marks another life touched by diabetes. 中国： 糖尿病9200万 糖尿病前期1.5亿,the Clock on the Diabetes Epidemic,Stop,糖尿病治疗的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 糖尿病监测 药物治疗 口服药物 胰岛素,糖尿病教育与心理治疗 饮食治疗 运动治疗 糖尿病监测 药物治疗 口服药物 胰岛素,2010年中国2型糖尿病防治指南,19,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂 或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素 或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素 或预混胰岛素,饮食疗法,控制总热量 合理配餐 少量多餐 高纤维饮食 清淡饮食 不动烟酒,平衡膳食,合理膳食在平衡,人体并需的营养素有30多种，而各种营养素的需要量又各不相同，因此必须由多种食物合理搭配才能组成平衡膳食,粗细搭配好处多,三餐分配要合理,少吃一两口，多动十五分,粮食七八两，油脂少两成,蔬菜八两好，奶豆天天要,持之有恒做，健康体重得,平衡膳食，贵在坚持。膳食对健康的影响是长期的。因此，只要坚持不懈地采用平衡膳食，形成习惯，就能充分体现其对健康的重大促进作用。,运动疗法,持之以恒：每周5次以上，每次 半小时以上 量力而行：避免强烈、竞争性运动，适宜心率 = 170 - 年龄 带氧运动：强度适中、时间较长、有节奏的全身运动，每分钟60步10分钟以上,适量运动,身体活动好处多,千步是把尺，活动有量度,千步为尺是指以日常生活中的中等速度步行，走1千步大约需要10分钟，每小时大约能走4km，能量消耗增加2倍，60kg体重的成人走1千步约消耗能量32kcal。,体质差的人活动量可以少一点；体质好的人，可以增加运动强度和运动量。,内容任选择，追求在万步,循序加时间，渐进增步速,用力凭感觉，自己找适度,走向健康,糖尿病监测,血糖：每月至少2次，至少包括餐后两小时。鼓励每月测1-2次每日4-7次的血糖谱。 糖化血红蛋白（HbA1c）：每2-3月1次。 尿常规：注意尿酮体、尿蛋白及血球。 血压：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每3个月查1次。 血脂/血粘：首诊必查，此次高下次再测，此次不高每半年到1年查1次。 肝功、肾功、心电图、眼底：根据病情决定次数。,口服降糖药,非磺酰脲类 磺酰脲类 GLP-1类似物及DPP-IV抑制剂,胰腺,胰岛素分泌受损,a糖苷酶抑制剂 GLP-1类似物,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍 噻唑烷二酮类,二甲双胍 噻唑烷二酮类,磺酰脲类及格列奈类,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,副作用,低血糖症：最常见也最危险 体重增加 消化道反应：偶有，中毒性肝炎少见 皮肤过敏反应：不常见，较轻 血细胞减少：偶见 神经系统反应：头晕、视力模糊、共济失调等，也不常见,磺脲类药物小结,适用于b细胞功能尚存的2型糖尿病患者 种类较多，临床应用时注意每种药物的特点 低血糖为其主要不良反应，尤以优降糖相对多见 肾功能不全的患者大多数药物禁忌使用,苯甲酸衍生物类(格列奈类),非磺脲类胰岛素刺激物，与磺脲药受体相同，但作用位点不同。 作用机制及副作用与磺脲药相似，作用较快，刺激胰岛素快速分泌相。,苯甲酸衍生物类 药 名 商 品 名 mg/片 瑞格列奈 诺和龙、孚来迪 0.5、1、2 那格列奈 唐力 60、120 ,格列奈类小结,由于其快速作用，快速代谢的特点，使得这类药物使用可以有效的控制餐后血糖，并且使用方式灵活 治疗剂量很少出现低血糖，有良好的安全性 主要由肝脏代谢并排出，因此轻中度肾功能不全的患者仍可安全使用,双胍类药物,种类 二甲双胍 苯乙双胍 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收,双胍类药物作用机制,双胍类药物不良反应,常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见,双胍类药物小结,由于其作用特点，故不增高血胰岛素水平，不增加体重，临床适用于肥胖患者 乳酸性酸中毒在苯乙双胍相对多见，二甲双胍在治疗剂量使用时少见 单独使用不会引起低血糖,-葡萄糖苷酶抑制剂,葡萄糖苷酶抑制剂 药 名 商品名 mg/片 作用特点 伏格列波糖 倍欣 0.2 副作用小 阿卡波糖 拜唐苹、卡博平 50 餐前嚼服 ,-葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻； 联合用药患者发生低血糖需要纠正时应使用葡萄糖； 价格较贵,噻唑烷二酮 作用机制,高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 )，在多种水平降低机体胰岛素抵抗，增强胰岛素的敏感性，又称胰岛素增敏剂 促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取 增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT-4转位,噻唑烷二酮 药 名 商 品 名 mg/片 罗格列酮 文迪雅、太罗 4 吡格列酮 艾可拓、瑞彤 15 30 ,不良反应,水肿发生率：4.8% 体重增加发生率：0.9% ALT3倍正常值发生率：0.17%,GLP-1类似物及DPP-IV抑制剂,GLP-1 胰岛素分泌：口服葡萄糖静脉注射 原因：胃肠内分泌细胞产生的肽类物质引起 其中包括GLP-1 部位：空肠末端、回肠、结肠的L细胞 前胰升糖素原基因翻译加工的产物,GLP-1作用,一.促进胰岛素分泌 二. 抑制胰升血糖素的释放 三. 抑制胃的排空,抑制胃酸分泌 四. GLP-1促进细胞增生、再生,增加细胞数量 五. 作用于中枢神经系统（增加饱食感）,GLP1临床应用中存在的问题,药代动力学问题 半衰期26min，迅速被DPPIV降解 GLP-1长效类似物Exendin4：由蜥蜴毒液中提取，53与GLP-1同源，作用类似，不被DPP-IV降解 GLP1的缓释剂：LY 307161 SR，由美国Lilly研究实验室Trautmann医师研制，每天一次注射，可维持24小时降糖作用 DPPIV抑制物：可以抑制GLP1降解，增强作用 西格列汀（默沙东公司）,胰岛素适应证,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药无效者 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素 增多症,慢性钙化性胰腺炎等等 对消瘦糖尿病患者（BMI18.5kg/m2)可考虑使用胰岛素治疗,胰岛素治疗的方法(1) -胰岛素补充治疗,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖 中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象） 最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），避免出现夜间低血糖 依从性好,胰岛素补充治疗的建议,继续使用口服降糖药物 晚19点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.1-0.2IU/kg 注意监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6mmol/L(个体化),胰岛素治疗的方法(2) -胰岛素替代治疗,胰岛素绝对适应症 胰岛素补充治疗20U考虑替代,替代治疗方案（1）,两次注射/日：两次预混胰岛素或自己混合短效中长效胰岛素 优点：简单 注意点： 1）早餐后2h血糖满意时11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a糖苷酶抑制剂或二甲双胍 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意,替代治疗方案