发生在手的感染性皮肤病（一）北京大学第一医院 朱学骏手是人类劳动的工具，是跟外界接触最频繁的身体部位，由于在与外界的接触过程中可以接触到各种的微生物，如果手有外伤或者其他原因会很容易造成皮肤的感染。所以发生在手的感染性病并不少见。 一、手部常见的病毒感染性皮肤病 （一）疱疹病毒感染 1. 单纯疱疹感染 （ ppt2 ）图片显示的是一个女性病人的右手食指，可以看到有几个水泡像脓泡，实际上这是单纯疱疹感染，这是一种很常见的病毒感染。 手瘭疽又称为单纯疱疹性指头炎，是一种特殊形式的单纯疱疹，是由于手指部皮肤破溃后致使单纯疱疹病毒接种于此，出现潮红、肿胀、疼痛显著，并出现较深的水疱，不易破裂，如（ ppt3 ）图片所示。 疱疹性湿疹是在患有湿疹、特应性皮炎或其他某种皮肤病损害的基础上，感染单纯疱疹病毒而致的一种皮肤病。临床表现以皮损区突然发生脐窝状水疱，并伴以全身症状为特征。是感染单纯疱疹病毒而致的一种皮肤病，如（ ppt4-5 ）图片所示。因此，有单纯疱疹感染的患者，千万不要去剥身上的破皮或湿疹，以免造成其他进一步的感染。 2. 带状疱疹感染 （ ppt6-7 ）图片显示的是一个带状疱疹感染的 48 岁的男性患者。患者手上无名指、中指和手掌中间有几个水泡，带状疱疹有针扎样的灼痛感，往往是带状疱疹感染的早期表现，患者脱去上衣后，可见在其左上肢、左前胸甚至后背也有群体的红斑水泡，就可以明确患者为疱疹病毒的感染。 带状疱疹病毒又叫水痘 - 带状疱疹病毒，带状疱疹病毒患者早年往往患有水痘的病史。水痘的特点是向心性分布的，面部、躯干部、四肢都可以发生，主要是面中部跟躯干部为主，如（ ppt8-9 ）图片显示的患儿不光手上有多处皮疹，在其脸上也有一些结痂性的损害，皮疹在身上呈向心性的分布，而且皮疹出现不同阶段，有水泡、有结痂、有坏死。对于已经确诊的水痘的患儿，假如在托儿所或者在小学的一定要将他隔离起来，隔离到他的痂全部脱落为止，否则可能会引起学校水痘的爆发。 3. 疱疹病毒感染的治疗 对于单纯疱疹病毒感染用外用药治疗即可。现在常用的抗病毒药有阿昔洛韦、伐昔洛韦、泛昔洛韦、喷昔洛韦和膦甲酸钠等。其中可外用的有阿昔洛韦和喷昔洛韦，一般的单纯疱疹就用这两个外用药就可以，一般 3 、 5 天即可痊愈；对于反复发作的单纯疱疹患者，可以口服阿昔洛韦，一天两次一次 400 毫克，连续服用半年到一年，可能制止住复发的势头，因为他通过肾脏排泄，所以要求必要时候多喝点水。 （ 1 ）阿昔洛韦（ ACV, 无环鸟苷）：选择性强，毒性小。口服吸收差，生物利用度为 15%20% ，半衰期为 2.5 小时。在肝脏代谢，主要由肾排泄。肾衰患者慎用。带疱：800mg,5.i.d.710 天 单疱： 400mg,t.i.d.5 天。 （ 2 ）伐昔洛韦（ Valaciclovir ，维德思，明竹欣，丽珠威）：口服后很快转化为 ACV 水溶性好，口服生物利用度高达 65 。带疱 , 1000mg, t.i.d.7 天；单疱 , 500mg b.i.d.35 天。 （ 3 ）泛昔洛韦（ Famciclovir ）凡乐，明立欣，法昔洛韦：是 ACV 的类似物，口服后在体内迅速水解为喷昔洛韦抗病毒活性持续时间长 , 血药浓度高。 73 以喷昔洛韦由尿排出带疱： 500mg, t.i.d.7 天。 单疱： 125mg b.i.d.5 天。 （ 4 ）注射用喷昔洛韦 Penciclovir （ PCV ）：静脉滴注 , 0.25g / 次 , 每 12 小时 1 次，疗程 7 天。每次滴注时间应持续 1 小时以上。加灭菌注射用水 10ml 使溶解，再用氯化钠注射液 100ml 稀释。 （ 5 ）膦甲酸钠：主要是静脉点滴用的，效果也不错。 （二）人类乳头瘤病毒感染 1. 扁平疣 扁平疣，又称为 “ 扁平瘊 ” ，是由人乳头瘤病毒 -3 型和 10 型引起的病毒感染，好发于青年人颜面、手背和前臂，呈针头至黄豆大的扁平丘疹，一般无自觉症状，有时有轻度瘙痒感，皮诊逐渐增加，病程缓慢，自身传染。（ ppt13 ）图片显示的是一个 22 岁的男性扁平疣患者，可见其手背上有扁平的丘疹跟皮肤颜色一样，有的部位个线状的排列，是因为患者有意或者无意的划了一道造成的自身传染。 （ ppt14 、 15 ）图片显示的是一位 55 岁的男性疣状表皮发育不良患者，疣状表皮发育不良也是由人类乳头瘤病毒引起的，其特点为全身发生泛发性扁平疣样皮损，且皮损经久不退，在日光暴露部位的皮疹容易发生癌变，癌变早期变成首先变成鲍恩病，然后变成鳞状细胞癌，这个一定要引起大家的注意。 2. 寻常疣 寻常疣是由 HPV2,4,7 感染所引起的一种皮肤良性肿瘤。好发于青少年，多见于手指手背、足缘等处。皮肤和黏膜的损伤是引起感染的主要原因初期表现为硬固的小丘疹，呈灰黄或黄褐色等，表面粗糙角化，如（ ppt16 ）图片所示。寻常疣的治疗跟扁平疣一样，首先采取冷冻治疗或者激光治疗，多发的可以用外用药物涂擦治疗也是有效的，寻常疣又叫千日疮，一般来说几年以后可以自然消退。 （ ppt17 ）图片显示的是一个泛发型寻常疣，由于患者长期应用激素，导致身体免疫功能差，所以治疗起来比较困难，治疗方面除了冷冻、激光和外用药物以外，根本上还是要纠正其自身的免疫缺陷进行治疗。 （三）手足口病 手足口病是由肠道病毒引起的传染病，引发手足口病的肠道病毒有 20 多种，其中以柯萨奇病毒 A16 型（ Cox A16 ）和肠道病毒 71 型（ EV 71 ）最为常见。手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，可表现口痛、厌食、低热，多数患儿一周左右自愈。少数患儿可引起心肌炎、肺水肿、无菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。目前缺乏有效治疗药物主要对症治疗，一旦确诊，应该配合传染科一起来进行合理的治疗及时治疗。 （ ppt18-20 ）图片显示的是一个 12 岁的手足口病患儿，可见在其手掌、脚掌、舌头都有红斑状疱疹。手足口病不光发生在儿童，（ ppt21 ）图片显示的就是一个 26 岁的女性手足口病患者。手足口病患者要注意避免与其它儿童接触，以免造成传染。 （四）挤奶人结节 挤奶人结节又称副牛痘，是挤奶员挤奶时接触假牛痘病毒所致的病毒性皮肤病。如（ ppt23 ）图片所示，表现为结节样改变，除了发生在手指的结节以外，在两侧的手背或者前臂的远端还可以看到暗红色的肿胀，如（ ppt24-25 ）图片所示。这种病一般具有自限性，一般的抗病毒药物用不了多久就会能治愈。 二、手部常见真菌感染性皮肤病 （一）手癣 手癣是一种常见的真菌感染性疾病。病主要通过接触传染，手癣感染的重要诱因有双手长期浸水、摩擦受伤、接触洗涤剂和溶剂等。手癣可分为水疱鳞屑型和角质增厚型。 角质增厚型患者常有多年病史，累及双手，也可为单侧。掌面弥漫性发红增厚，皮纹加深，皮肤粗糙，干而有脱屑。冬季则常发生开裂，有时裂口很深伴出血，疼痛难忍。（ ppt26-29 ）图片显示的是手癣患者的病变照片。 手癣治疗比较简单，一般每天晚上用热水泡手，泡完手以后抹各种药膏，比如说酮康唑、益康唑、联苯苄唑，还有特比萘芬、萘替芬这类药物都可以应用，但是用药时间比较长，一般起码 6-10 周，彻底巩固治疗，防止复发。 （二）甲癣 甲癣是常见的甲真菌感染皮肤病，俗称灰指甲。甲癣有两种类型。一种表现为白甲，常先从甲根开始，甲板表面出现小白点，逐渐扩大，致甲板变软下陷。另一种损害先从甲游离缘和侧壁开始，使甲板出现小凹陷或甲横沟，逐渐发展至甲板变脆，易碎，增厚，呈内褐色。甲下碎屑堆积常易使甲变空，翘起与甲床分离，甲板表面凹凸不平，粗糙无光泽。如（ ppt30 、 32-33 ）图片所示。 甲癣的治疗时间更长，大概在一年左右。除了治疗手癣的药物可用以外，因为环利对脚趾头渗透力比较强所以治疗效果比较好。甲癣在治疗前应该尽量将指甲修薄一点，以便于药物直接用于病变部位。对严重的甲癣患者，那么可以考虑口服药物，主要口服药物有益康唑和特比萘芬，因为这两个药都有肝脏毒性，所以治疗的时候一定要在医生的指导下应用，服药期间定期查肝功。 （三）手湿疹 手 湿疹 是指局限于手部的湿疹，临床上较为常见。病因较为复杂，外因方面常与职业接触有关，根据部位及损害特点，呈对称性及自觉瘙痒。角化性湿疹在手掌部或指部有角化增厚的斑片，干燥，边界清楚，炎症性，冬重夏轻，常因过多水洗，受肥皂或洗涤剂的影响而恶化，（ ppt31 ）显示的是 40 岁女性手湿疹患者的图片。 （四）体癣 体癣是由致病性真菌寄生在人体的光滑皮肤上所引起的浅表性皮肤真菌感染。当致病性真菌侵犯人体表面的角质层后，可引起很轻的炎反应，发生红斑、 丘疹、水疱等损害，继之脱屑，常呈环状，如（ ppt34 ）图片所示。现在宠物养的多了，特别养猫的容易造成皮肤的真菌感染，体癣的治疗和手癣一样，用真菌药物外用就可以。 （五）念珠菌感染 念珠菌的手部感染往往是在手指缝之间，常见于家庭主妇或者经常接触水作业的工人，由于长期湿润的环境，容易发生念珠菌感染，如（ ppt35 ）图片所示。对于念珠菌感染的治疗，首先保持皮肤干燥，所以，可用炉甘石洗剂里加上制霉菌素外用，也可以用治疗真菌类药物进行治疗。 （六）抗真菌药物 1. 外用药 （ 1 ）酸类药物： 5% 10% 水杨酸、 5% 苯甲酸、十一烯酸复方土槿皮酊等。皮肤娇嫩处慎用。 （ 2 ）唑类药物： 1 2% 克霉唑、 1 2% 咪康唑、 2% 酮康唑 1% 益康唑、 1% 噻康唑、 1% 联苯苄唑， 2% 舍他康唑，每天外用 1 2 次， 2 4 周为一疗程。 （ 3 ）丙烯胺类药物： 1% 特比萘芬乳膏 ,1% 布替萘芬霜，萘替芬霜及溶液剂， 每天 1 2 次，疗程 2 4 周。 （ 4 ）吗啉类： 0.25% 阿莫罗芬乳膏，每日 1 次，疗程 2 周。 （ 5 ）其它： 1% 环吡酮胺软膏、 2% 利拉萘酯乳膏。 2. 含皮质激素的复方制剂 （ 1 ）曲安奈德益康唑软膏 ( 派瑞松 ) ：为硝酸益康唑 1% 和曲安奈德 0.1% 的复方制剂。 （ 2 ）复方曲安缩松软膏 ( 复方康纳乐膏 ) ：每 g 含制霉菌素 10 万单位，硫酸新霉素 2.5mg ，短杆菌肽 0.25mg ，曲安缩松 1.0mg 。 （ 3 ）卤米松三氯生乳膏 ( 新适确得膏 ) ：为超强效糖皮质激素复方制剂。每 g 含卤米松 0.5mg ，三氯生 10mg 。三氯生有广谱抗菌作用，抗菌谱包括革兰阳性和阴性细菌以及皮肤真菌，因此更适于合并轻度感染的慢性顽固性皮炎、湿疹类皮肤病。 （ 4 ）复方酮康唑软膏 ( 皮康王 ): 为超强效糖皮质激素复方制剂 , 每 g 含丙酸氯倍他索 0.5mg 和酮康唑 10mg 。 （ 5 ）丙酸氯倍他索咪康唑软膏：为超强效糖皮质激素复方制剂，每 g 含丙酸氯倍他索 0.5mg 和硝酸咪康唑 20mg 。 原则上合并癣菌湿疹化或者是有急性炎症非常厉害的时候，可以用含激素的复方制剂来用，一般来说还是用单纯的抗真菌药物比较好，特别是儿童要慎用复方制剂。 3. 系统抗真菌药 （ 1 ）特比萘芬：口服 250mg/d ，疗程 2 周，或第 1 周口服 250mg/d ，以后隔日服 250mg ，疗程 3 周。 （ 2 ）伊曲康唑：口服 100mg/d ，连服 15 日，或 200mg/d 连服 7 日，进餐时服药，吸收更好。 （ 3 ）氟康唑：口服 150mg ，每周服 1 次，疗程 3 周。 （ 4 ）灰黄霉素：口服 0.6 0.8g ，分 2 3 次口服，饭后服疗程 4 周左右。因疗效较差，目前很少用。仅用于头癣的治疗。 发生在手的感染性皮肤病（二）北京大学第一医院 朱学骏一、真菌感染性疾病 （一）孢子丝菌病 1. 临床表现 本病是由申克孢子丝菌引起的皮肤、皮下组织及其附近淋巴管的慢性感染，可引起化脓、溃烂及渗出。真菌由外伤处植入，局