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,作者 : 王 辰 詹庆元,单位 : 中国医学科学院北京协和医学院,第十五章,呼吸衰竭与呼吸支持技术,呼吸衰竭的定义,由于外呼吸功能严重障碍,在海平面、静吸状态、呼吸空气条件下,PaO250mmHg所致的临床综合征,呼吸衰竭是常见呼吸危重症:病死率高,有创通气的AECOPD: 17%46% 急性低氧性呼吸衰竭:40% ARDS:30%50% 重症院外获得性肺炎(CAP):22%54% 院内获得性肺炎(HAP):33%70%,呼吸衰竭的病因,中枢及神经肌肉疾患:脑血管病,脑外伤,感染等 胸廓/胸膜疾患:外伤,畸形,积液(气)等 气道疾患:气管-支气管的炎症、痉挛、COPD,支气管哮喘等 肺实质与肺间质疾患:肺炎,ILD,ARDS等 肺血管疾患:肺栓塞,血管炎,肿瘤,畸形等 心脏疾病:各种缺血性心脏疾病,严重心瓣膜疾病,心肌病等,呼吸衰竭的分类:根据血气,I型: PaO2 60mmHg,不伴有CO2潴留 II型:PaO2 60mmHg,伴有CO2潴留 I型呼吸衰竭加重可成为II型呼吸衰竭,呼吸衰竭的分类:根据发病急缓,急性呼吸衰竭(ARF) 急性病所致,机体不能很快代偿 慢性呼吸衰竭(CRF) 慢性病所致,机体通过代偿适应 慢性呼吸衰竭急性加重 病生和临床与ARF类似:一般按ARF处理,按照发病机制分类,通气性呼吸衰竭:泵衰竭(pump failure) 主要引起通气功能障碍,表现为型呼吸衰竭 换气性呼吸衰竭:肺衰竭(lung failure) 肺实质和肺血管病变常引起换气功能障碍,表现为型呼吸衰竭 气道阻塞性疾病影响通气功能,造成型呼吸衰竭,低氧和高碳酸血症的发生机制,肺通气不足 弥散障碍 通气/血流比例失调 肺内动-静脉解剖分流增加 氧耗量增加,通气功能障碍,阻塞性:气道疾患(会厌炎,喉水肿,COPD,支气管哮喘等) 限制性 中枢疾患:脑血管病,脑外伤,感染等 神经肌肉疾患:GBS,MG等 胸廓/胸膜疾患:外伤,畸形,积液(气)等,低氧和高碳酸血症发生机制:V/Q不匹配,正常V/Q 解剖分流 功能分流 死腔通气,低氧和高碳酸血症对机体的影响,中枢神经系统 循环系统 呼吸系统 肾功能 消化系统 酸碱平衡和电解质,呼吸衰竭的诊断,呼吸衰竭的诊断 呼吸衰竭病因的诊断,诊断要点:临床表现,呼吸困难 频率、深度、节律改变 吸气性和呼气性呼吸困难 矛盾呼吸 紫绀:血色素水平,外周循环,心功能 神经精神症状:先兴奋,后抑制 循环系统:心动过速,血压增加或降低,肺动脉高压及肺心病 肝、肠道和肾功能障碍,诊断要点:血气分析,pH:7.357.45 PaCO2:3545mmHg PaO2: 95100mmHg PaO2=100mmHg -年龄 0.33,诊断要点:原因的诊断,以心肺检查为重点 胸片 ECG 肺功能 支气管镜 超声 核素/CT/MRI,呼吸衰竭病因诊断:呼吸生理思路,通气功能障碍(CO2增高为主) 阻塞性:气道疾患(会厌炎,喉水肿,COPD,支气管哮喘等) 限制性 中枢疾患:脑血管病,脑外伤,感染等 神经肌肉疾患:GBS,MG等 胸廓/胸膜疾患:外伤,畸形,积液(气)等,呼吸衰竭病因诊断:呼吸生理思路,换气功能障碍(低氧为主) 肺实质与肺间质疾患:肺炎,ILD,ARDS等 肺血管疾患:肺栓塞,血管炎,肿瘤,畸形等 心脏疾病:大面积心梗,CHF 等,呼吸衰竭病因诊断:呼吸生理思路,呼吸衰竭的处理原则,呼吸支持 保持气道通畅 氧疗:针对缺氧 机械通气:针对CO2潴留和缺氧 病因治疗 其他脏器功能的监测与支持,保持气道通畅:最重要的治疗措施,气道紧急处理 清除呼吸道、口咽部分泌物和异物 头后仰,托起下颌 建立人工气道,氧疗:改善缺氧是关键,指征 慢性呼吸衰竭: PaO260mmHg 急性呼吸衰竭: 指征应适当放宽 吸氧浓度的调节 不伴CO2潴留的低氧血症 :高浓度吸氧(35%) 伴CO2潴留的低氧血症 :低浓度吸氧(35%) 氧浓度的调节务必以保证基本组织氧合为目标,氧疗目标与方法,目的:防止组织缺氧(Hb & C.O.水平正常) 静脉: PvO2 60 mmHg(SaO2 90%) 或 SvO2 60%,机械通气的基本概念,一种脏器功能支持手段 支持对象:通气和/或氧合功能障碍的病人 支持器械:呼吸机(ventilator) 支持目标:恢复有效通气并改善氧合 支持目的:为治疗原发病争取时间,机械通气的方式,有创正压通气(IPPV) 无创通气 正压通气(NPPV) 负压通气,行NPPV的基本条件,清醒能够合作 血流动力学稳定 不需要气管插管保 无影响使用鼻/面罩的面部创伤 能够耐受鼻/面罩,NPPV的应用时机及策略,预防作用 无ARF时应用,预防ARF 治疗/替代作用 轻中度ARF时应用,降低插管率 辅助撤机 辅助早期拔管(序贯通气) 拔管后预防ARF 拔管后出现ARF,治疗ARF 特殊应用 DNI 辅助气管镜 ECMO拔管后应用,需行有创机械通气的参考指标,呼吸道分泌物增多,咳嗽和吞咽反射明显减弱甚至消失时 常规氧疗或NIPPV不能维持满意通气及氧合 呼吸频率3540次/分或68次/分 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失 动脉血气严重异常并呈加得趋势 意识障碍,在出现致命性通气和氧合障时,机械通气无绝对禁忌症,常用通气模式,控制通气(CMV)与辅助-控制通气(A-CMV) 容积控制通气(VCV) 压力控制通气(PCV) 间歇强制通气(IMV)/同步IMV(SIMV) 压力支持通气(PSV) 持续气道正压通气(CPAP)/呼气末正压(PEEP),正压机械通气的并发症,呼吸相相关肺损伤(VALI) 呼吸机相关肺炎(VAP) 血流动力学障碍 气道相关并发症 机械通气是“双刃剑”,呼吸衰竭的其他治疗,病因治疗 一般支持疗法:纠正酸碱失衡,呼吸兴奋剂 其他脏器功能的监测与支持,
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